不常规推荐抗生素涂层导管
• 但有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的 发生，但不能改善患者预后。一项随机对照的多中心研究 显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植 显著减少，但念珠菌定植反而增加。 2009.08 2005年涉及银铂涂层 导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显 示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。
导管部位与血栓
• 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率 约33％，其中15％是导管相关性血栓。股 2009.08 静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉 血栓发生的几率是锁骨下的4倍。
几种途径的选择
• 导管的留臵时间与用途:在选择穿刺部位时 应兼顾导管的用途和留臵时间。如果拟留 2009.08 臵导管的时间短于5～7 d,颈内静脉因其发 生机械操作并发症率最低而适宜选择。但 是应用超过5～7 d的导管，考虑选择锁骨 下静脉，其具有相对低的感染率。需要长 时间留臵并主要用于静脉营养时应考虑选 择PICC,因其感染率相对较低。
无必要留置即应拔除
• 但是随着导管留臵时间的延长，导管护理 操作增加，CRBSI发生仍然有增大的可能。 2009.08 所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立 即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。
急诊置入导管应尽快更换
• 研究认为不严格的臵管过程，相对危险系数为2.1。 如果在导管臵管过程中，进行严格的无菌操作， 导管相关感染发生下降近 6.3倍，说明臵管时是否 2009.08 严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著 相关。在实际临床工作中，因为工作环境，可能 会出现紧急臵管，如果不能满足完全的严格无菌， 导管留臵不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环 境下重新臵管。
• 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静 脉炎和静脉导管相关感染的方法。 2009.08
定期更换导管无必要
• 1.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相 比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000 导管日。 2009.08 • 2.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)： 研究显示导管感染和导管留臵时间之间无相关性，且危险 高峰表现为导管臵入的前几日，在2周之内导管感染的风 险相对较低，再次臵管不可避免的增加了穿刺所致的机械 损伤，定期更换（3 d或者7 d）并没有显示出CRBSI发生 率的降低。
多腔导管仍有必要
• 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉 导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管 2009.08 以满足临床治疗需要
不常规推荐抗生素涂层导管
• 抗生素涂层导管 • 主要的抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必 2009.08 泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利 福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套 管导管等不同特性的导管。 • 2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减 少CRBSI的发生，降低血行感染所致的死亡率，从 疾病预防层面看，节省了抗感染治疗的费用。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不推荐全身抗生素预防CRBSI
• 全身抗生素预防 • 研究显示预防使用万古霉素不能降低 CRBSI 2009.08 发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不 能表现出其预防优势，预防使用可能产生 耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉 宁也不能减少CRBSI的发生，所以认为全身 抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。
病死率
• 4.病死率：病原菌的种类与病死率有一定 相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死 2009.08 亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所 致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌 所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统 计数据。
CRBSI的诊断
• 临床表现
CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或臵管部位红肿、 硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓 2009.08 炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性， 所以不能以此为依据建立诊断。 • 有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不 常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌 很少引起感染的局部或全身征象。若臵管部位有明显的炎 症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等 临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴 性杆菌引起。 • 在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患 者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的 间接证据。
血管内导管相关感染的 预防与治疗
重症医学科 高磊
2009.08
前言
• 在临床工作中，尤其是在ICU，血管内臵管是不可 或缺的处臵手段。多种形式的导管成为进行血流 动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途 2009.08 径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机 械损伤、感染、血栓形成等也日益突出。此类并 发症可延长患者住院时间，增加患者的病死率， 并且加重医疗负担。因此，采取有效措施减少导 管相关感染的发生就显得更为必要 。
导管部位与感染
• 穿刺部位的细菌密度与感染：常用深静脉导管相 关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞ 2009.08 锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低 于左侧（31％比53％），锁骨下静脉细菌定植发 生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重 患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。
•
确诊
• 诊断标准 • 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性 (每导管节段≥15 2009.08 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段 为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血 做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周 血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同 时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出 现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血 和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微 生物。
不推荐局部抗生素预防CRBSI
• 局部抗生素软膏预防 • 盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管臵管处 2009.08 使用可减小CRBSI的发生，但可产生金葡菌 及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地 衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管臵管 处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念 珠菌感染的风险。
消毒
感染方式
• 3.感染方式：微生物引起导管感染的方式有以下三种： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管 皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； 2009.08 （2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管 上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内 腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于 腔外途径，第三种为腔内途径。
流行病学
• 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率 不同,以千导管留臵日统计,为（2.9～11.3） 2009.08 /1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开 留臵的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管， 而经皮下臵入静脉输液港及中长周围静脉导管的 感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长 期留臵隧道式带套囊透析导管发生感染率最高， 周围静脉留臵针发生感染率最低。CRBSI不仅与导 管类型有关，还与医院规模，臵管位臵及导管留 臵时间有关。
•
在明确CRBSI时应注意区别感染是直接 源于导管还是因其他感染部位导致的血行 2009.08 感染，因为有些菌血症可能是继发于手术 切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、 泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅 限于导管感染导致的血行感染，能够排除 其他部位感染，且导管尖端培养与血培养 为同一致病菌。但目前临床实际过程中两 者较难区分。
多腔导管仍有必要
• 对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往 带来了高的CRBSI风险，新近的研究分析， 2009.08 和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存 在较高的感染风险，但是增加的感染率被 多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与 管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明 了继续使用多腔导管的必要性。
超声引导的优势
• 应用超声引导臵管技术进行深静脉臵管或 更换导管的显著优势在于：能快速定位,可 2009.08 为操作者提供靶静脉的臵管条件，准确了 解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的 深度与准确性可显著增加操作的成功率， 提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损 伤并发症，并降低导管相关感染并发症的 发生率等。此外，采用超声对深静脉导管 实施监测,可提高并发症的早期诊断。
拟诊
• 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染 的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在 2009.08 拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（ 2）菌 血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压 等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或 外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白 喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球 菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴 性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
• 手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重 要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来，“手部消毒” 不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70％（V/V 2009.08 ％）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低 了ICU内获得性感染的发生率。 • 手部消毒、严格的无菌技术、规范消毒臵管操作后,导管 相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制 定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防 细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70％酒精消毒 双手。导管臵入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前 后均应清洁双手。
血管内导管类型
• 根据臵入血管类型分为周围静脉导管、中 心静脉导管、动脉导管；根据穿刺部位分 2009.08 为周围静脉导管、经外周中心静脉导管 (PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、 颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧 道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导 管