NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
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宫颈癌
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2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
的总 A 点剂量(如指南中建议)，或对较大体积的宫颈肿瘤进行≥85 Gy 的照射。对于体积非常小的肿瘤，（身体不适宜手术的 IA1 或 IA2 期）EQD2 D90 的 剂量可考虑为 75-80Gy。大体受累的未切除淋巴结可给与额外 10~15Gy 的高度适形(缩小区域)EBRT。当使用影像引导的 EBRT 时，必须注意排除或严格 限 制在高剂量区内的正常组织的体积。 2.子宫切除后辅助放疗：放疗至少应覆盖以下部位：阴道袖口的上 3~4 cm，子宫旁组织和紧邻的淋巴结区(如髂内和髂外和闭孔肌和骶前淋巴结)。对于已 发现的淋巴结转移，应适当增加辐射场的上缘(如前文所述)。一般建议标准分割剂量为 45~50Gy，行标准分割 IMRT。 十五、CERV-D 放疗原则 5 of 6 1.第二个栏目修改：近距离放疗的目标以 2 Gy 等效生物效应（EQD2）计算，要使高危 CTV 靶区（HR-CTV）D90 达 80-85 Gy，对于较大肿瘤或较差疗效的 肿瘤治疗目标应该≥87Gy 2.第二个栏目修改：临床医生应该依据线性二次方程来吧 HDR 点 A 的名义剂量转化为生物等效的 LDR 点 A 剂量。 3.移除栏目：最常用的近距离放疗传统剂量参数及所采用的系统包括了明确指出的 A 点剂量，并整合了基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和 剂量分布”的具体指南。同时计算标准化点 B，膀胱。直肠位点的剂量。目前的三维影像技术指导下的近距离挡料致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖， 同时有可能减少对邻近膀胱、直肠、和肠道脏器的剂量。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分临床试验，基于点 A 的剂量系统。相对于点 A 剂 量系统的推荐剂量，通过影像学检查下的近距离放疗来改进剂量的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。
切除术相比，微创根治性子宫切除术与较低的无病生存率(DFS)和总生存率(OS)相关。最近的两项流行病学研究也表明，在 IA2-IB1 期宫颈癌患者中，微 创的根治性子宫切除术与开腹手术相比 OS 更短。更多细节见讨论。 2.移除栏目：一项最近随机对照的研究发现，对于患早期宫颈癌的患者微创方式治疗组生存结果差于开放式手术组。因此应给女性仔细商讨短期、长期结 果以及不同手术方式的风险。
脉胖淋巴结手术分期。 2.新增脚注 w：如果原发部位病变被控制，可以对 1-5 个转移病变行消融治疗（2B 类）。 六、CERV-9 1.题目修改：单纯（筋膜外）子宫切除意外发现浸润癌 2.伴 LVSI 的 IA1 期或 IA2/IB 期或阳性切缘/明显可见疾病残余；切缘阳性；可见残留病灶，影像学检查阳性或原发肿瘤特征符合 Sedlis 标准；移除后续的分
支“淋巴结阴性”和“考虑手术减瘤对于增大的淋巴结”，同时增加链接至 CERV-7 七、CERV-10 1.监测的第二个栏目修改：如有指证每年进行宫颈/阴道细胞学筛查检测是否有下生殖道肿瘤。 2.第三个栏目修改：根据不同的分期进行影像，但是仍然推荐对于下生殖道不典型增生和免疫力低下的患者进行此项检查。单独
采用细胞学检查检查出无症状复发的可能性很低。
八、CERV-A 病理学原则
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1.肿瘤的病理学评估；肿瘤宽度 mm 2.对于复发，进展，转移的疾病，考虑 MMR/MSI 检测或者 PD-L1 检测或者 NTRK 融合基因检测。 九、CERV-B 影像学原则 1.初始检查，I 期，不保留生育能力:FIGO 分期≥IB1 行全身 PET/CT（首选）或胸/腹/盆腔 CT 或 PET/MRI。 2.移除栏目 3.保留生育能力：考虑全身 PET/CT 或胸部/腹部/盆腔 CT 对于 FIGO IB1-IB2 期 4.将 II-IV 期改为 II-IVA 期 5.新增： IVB 期或复发 ♢ 选择合适的影像学方式（CT，MRI，PET/CT）来评估反应和确定下一步治疗方案。 十、CERV-C 1 of 7 评估和手术分期原则 1.宫颈癌切除的类型和治疗适用性；第四条修改：根治性子宫切除术的标准和推荐入路是开腹入路(1 类)。一项前瞻性随机试验表明，与开腹根治性子宫
十一、CERV-C 5 of 7 1.表 1 切除宫颈癌作为主要治疗；手术方法进行下列修改： ·筋膜外子宫切除术 A 型：经阴道或开腹或微创 ·改良根治性子宫切除术 B 型：开腹 ·根治性子宫切除术 C 型：开腹 2.宫颈切除术类型比较（保留子宫）：手术方法 ·单纯宫颈切除：经阴道或开腹或微创 ·根治性宫颈切除：经阴道或开腹或微创（MIS 为 2B 类） 十二、CERV-D 放疗原则 1of 6 1.一般原则；第三个栏目修改：近距离放射治疗是所有不适合手术的原发性宫颈癌患者最终治疗的关键组成部分。使用腔内或间质入路的方式。