ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预
淮南市第一人民医院ICU 李静
胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。
早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。
因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。
其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。
在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。
1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。
根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。
肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。
营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。
1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。
（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。
（3）从患者的气道中抽出胃内容物。
（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片
影。
1.4 结果引起本组患者误吸11例。
原因分布：体位不当2例，胃滁留2例，营养管位置不当1例，管饲方法1例，管饲量1例，吸痰方法不当1例，物理体疗1例，机械通气2例。
2 胃肠内营养发生误吸的原因分析
2.1 体位不当如果鼻饲时未摇高床头，机械通气的患者营养液就会沿着食道或气管食管瘘反流至气管、支气管，引起呛咳。
鼻饲时和鼻饲后都应取半卧位，借重力和坡度作用可防止反流。
翻身也应在鼻饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。
2.2 营养管移位管饲喂养管移位的原因：翻身、进行胸部物理治疗时牵拉管路、营养管固定不牢都易使营养管脱出、患者受激惹时自行将其拔出等。
在临床上因鼻胃管置管方便，被普遍应用，而鼻胃管有增加食物反流的可能性，当营养管移位，由于误吸而致吸入性肺炎的发生率就明显增高。
2.3 胃滁留主要原因为滴入速度过快引起胃内营养液残留，增加患者胃肠负担，肠蠕动较弱，胃排空延迟，当腹胀或咳嗽、吸痰刺激引起腹压增加，导致胃液反流。
所以在每次注入营养液前，先抽吸以了解胃是否排空，若残留量>100mi，提示有胃滁留，需延长输注间隔，或行胃负压引流，必要时可服胃肠动力药，促进胃排空【5】。
在观察的患者中有1例明显的胃滁留，1例患者在喂食后2h出现胃滁留，3例在喂食中出现呛咳、心率加快、氧饱和降低，由于及时监测处理避免了误吸的发生。
2.4 吸痰时间不当肠内营养液注入前应先进行翻身、拍背、胸部物理治疗，充分吸尽气道内痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起反流。
2.5 营养液的入量和方法鼻饲过程中要注意每次鼻饲的注入量和喂养方法。
临床给予的肠内营养投给方法有一次投给、间歇重力滴注、持续泵入。
在营养灌注过程中，要尽可能使灌注速度得到控制，这样可以避免因胃急剧扩张或胃内压突然升高，而增加食管反流和误吸。
现在临床上普遍认为持续输注使用肠内营养泵控制滴速较重力滴注方式发生误吸的概率明显下降。
2.6 机械通气因气管插管或切开影响喉功能，抑制喉部运动，使喉的保护性反射消失，气管内套囊压迫上部气管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下将【6】。
另外，机械通气增加腹内压、气囊充气不足或漏气、参数设置不当及发生人机对抗时也是导致胃内容物反流而误吸的原因。
在观察的患者中有1例由于气囊充气不足，患者出现反流误吸。
2.7 意识状态由于ICU收治的重症患者大多存在意识障碍，予呼吸机辅助通气后再予肠内营养易发生误吸，其主要原因是昏迷患者胃肠功能减弱，血液供应不足，对食物的耐受性降低，抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道能力下降，胃肠蠕动能力减退，使胃排空时间延缓，造成胃滁留概率增加，此时如遇外界因素如灌注速度过快、吸痰的刺激等，势必造成误吸，有食管反流者尤易发生，一旦发生可引起吸入性肺炎和窒息。
3 护理
3.1 一般护理由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故鼻饲时用物应严格消毒，每天更换用物一次，。
操作者应洗手、鼻饲饮食应温度接近体温37~40°C。
每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内并抽吸确定无胃滁留方可进行，进行口腔护理每天4次，保持口腔清洁无异味，防止口腔感染。
3.2 防止误吸的护理干预
3.2.1 保持正确的卧位有权威文献报道，在喂养时最好抬高床头30~45°C，利用地心引力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。
还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽，减少咽部感染的机会。
鼻饲后应保持床头抬高30~60°C，有利于食物消化，促进胃排空，防止食物反流而发生误吸。
此外，胃肠食物的排空对于颅脑损伤的患者，也有利于颅内压的降低和减轻脑水肿有利于患者的恢复。
3.2.2 胃管的固定对于机械通气的鼻饲患者应妥善固定胃管，对于烦躁或咳嗽的患者应把胃管盘于头部用胶布再次固定，躁动患者给予保护性约束，防止误拔管。
鼻饲前抽吸胃液，监测胃管深度，严格正规操作，防止因管路固定不牢、胃管脱出引起误吸的发生。
3.2.3 保持气道通畅对于行机械通气的危重患者在鼻饲前必须保证气道通畅，临床上应在鼻饲前进行胸部物理治疗，充分排出痰液后抬高床头30~45°C 后方可进行营养喂入。
禁忌在喂养过程中或喂养后立即进行吸痰等操作，防止出现呕吐、误吸。
3.2.4 严密监测胃内残留量在每次鼻饲前应回抽胃内容物来判断胃内残留量，多数研究【7】认为胃内容物不应大于或等于100ml或150ml，而临床常用150~200ml 来诊断胃肠功能是否紊乱。
当残留量达150~200ml时，证明胃肠未蠕动，应禁食，使用胃动力药。
持续泵入营养液的患者应每4h监测胃内残留量情况，对于残留量<100ml的继续喂养，残留量>100 ml的应停止喂养并监测残留情况。
浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，遵循营养液给予的要求，观察患者的反应，及时调整摄入量观察并发症的情况，出现异常及时通知医师处理。
3.2.5 严格控制输入速度和输入量现代临床上主张以持续滴注代替间歇喂养，可减少胃残留量，降低胃内压和食管反流。
一般采用鼻胃管输注营养液，起始速度30~50m l/h，待适应后2~3 d改为70~80ml/h，采用营养泵持续输注。
4 小结
肠内营养支持有利于纠正患者的代谢紊乱，增强机体的免疫力，降低感染并发症的发生率，预防胃肠道的衰竭，因此胃肠内营养是危重患者治疗的有效措施之一。
但由于危重患者大都存在意识障碍，咳嗽、吞咽及呕吐反射异常，甚至消失，患者不能进食，造成患者营养不良或食物误吸入肺内，引起误吸。
因此在肠内营养过程中，我们一定要警惕误吸并发症的发生。
在鼻饲中及鼻饲后如发生误吸应立即进行气道吸引，保持呼吸道通畅，这就要求我们护理人员在临床工作中注意严格正规操作，严密监测，尽量减少肠内营养中并发症的发生。
参考文献
1. 刘文宇. 机械通气与临床［M］.北京:科学出版社,1990:229 230.
2. 董津平，,李玉芬，张晓芳. 胃肠内营养的早期应用现状与进展［J］.护士进修杂，2003，
18(8): 744~745.
3. 张志刚，马芳丽，魏花萍，等. 重度颅脑损伤行机械通气患者肠内营养中误吸的相关
因素分析与护理【J】. 中国实用护理杂志，2008，24（11）：8~9
4. 周建红，李群. ICU患者营养支持的效果研究【J】. 中国实用护理杂志，2009，25（9）：
22~23
5. 汪辉，刘靖，周洪霞. 重度颅脑外伤患者胃肠内营养并发症的护理【J】. 护理学杂志，
2003,18（2）：134~135
6. 薛平惠，刘君，许辉. 早期肠内营养对重度颅脑外伤的临床意义【J】. 中华医学丛刊，
2003,11（3）：15~16
7. 张翟璐，吕健，戴芳德. 脑外伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理【J】. 中华护理杂
志，2000,35（3）：164
作者单位：232007 安徽省淮南市第一人民医院ICU 淮南
李静，女，1968年出生，本科，副主任护师。