胎盘绒毛间隙。第三产程中，
胎盘附着处的血流量大约为
200ml/分。
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•当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体
血管的终末端发生断裂，直接向子
宫腔开放。正常分娩时出血量约为
200~400ml，这是由于机体具有正常
保护性止血和凝血机制，主要起作
用的是子宫肌纤维强有力的收缩和
缩复功能，形成一种对抗破口处血
管内压力的组织压力，导致出血停
止。
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•其次是断裂血管壁肌层的环行
收缩力，可使流血量减少或停
止。此外，胎盘剥离时，胎盘
附着处能释放出凝血活酶，并
在局部激活凝血系统，由血小
板和纤维蛋白形成凝血块，封
堵胎盘剥离面，进一步加速止
血过程并使肌纤维放松时也不
再出血。
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二、原因、分类、临床特点
产后出血
(postpartum hemorrhage)
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一、概述
• 产后出血是分娩期最常见、 最严重的并发症，它不仅影 响产妇的健康，而且至今仍 为我国孕产妇死亡的主要原 因，在孕产妇死亡原因的构 成比中占49.1%。
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定义：胎儿娩出后24小时内出 血量超过500ml者为产后出血。
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1992年重庆市孕产妇死亡 170人，产后出血死亡93人，94 年重庆市孕产妇死亡126人，产 后出血死亡68人，由此可见产 后出血的严重性。
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正常分娩时机体的止血功能：
• 妊娠后，为了供应胎儿的生长
发育所需的营养物质，胎盘发
育，同时其血流量逐渐增加，
母血经过蜕膜螺旋动脉而进入
• 腹壁按摩宫底 • 腹部—阴道双手按摩子宫底
• 要有节律轻柔按摩，按压时 间以子宫恢复正常收缩并能 保持收缩状态为止。
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• 在按摩的同时，可肌注或静
脉缓慢推注缩宫素
10u+10%GS20ml，继以im or iv
推注麦角新碱0.2mg（有心脏病
者慎用）。然后缩宫素
10~30u+10%GS500ml ivgtt以
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•处理：人工剥离胎盘，大刮 匙清宫。
2.胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未 娩出者称为胎盘滞留。
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胎盘已完全剥离
子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良
胎盘不能娩出宫腔
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2.原因：
（1）产程延长或难产。产妇过 度疲劳、精神极度紧张或母 亲镇静、过深麻醉。
（2）子宫过度膨胀。双胎、羊 水过多、巨大儿。
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（3）子宫肌纤维发育不良或有病 理情况。多产（子宫肌纤维化）、
子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔 组织多、合并肌瘤、子宫畸形。
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•胎儿娩出后，由于胎盘剥离不 全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌 顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎 盘胎膜残留，都可引起产后出 血。
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1.胎盘剥离不全
• 由于子宫收缩乏力，第三产程 胎盘尚未剥离时过早、过度挤 揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘 部分剥离，另一部分未剥离， 影响子宫收缩，剥离面的血窦 开放，出血不止。
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(3).结扎子宫动脉：
• 按摩失败或按摩半小时仍不 能使子宫收缩恢复时，可实 行阴道双侧子宫动脉上行支 结扎。若无效则应迅速开腹， 结扎子宫动脉。
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(4).结扎髂内动脉
• 若上述处理仍无效时，可分 离出两侧髂内动脉起始点， 结扎后一般可见子宫收缩良 好，并可保留子宫，保留生育 功能，在剖宫产时易于施行。
(postpartum hemorrhage) • 产后出血包括胎儿娩出至胎
盘娩出、胎盘娩出至产后2小 时、产后2小时至产后24小时 三个时期。
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发病率：产后出血的发病率约 为2%，其中80.46%发生在产后 2小时以内，尤以胎儿娩出至胎 盘娩出之间出血量最多，故产 后2小时是防治产后出血的黄金 时间，需留产房严密观察。
产后出血的原因分为产后 宫缩乏力、胎盘因素、软产 道损伤、凝血功能障碍四大 因素引起，由此分为四种类 型的产后出血。
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（一）产后宫缩乏力：
1.定义：产后宫缩乏力使子宫 不能正常收缩和缩复，不能 关闭胎盘附着面的血窦而致 出血不止，出血过多。
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• 过去产后宫缩乏力引起的产 后出血占90%以上，近年来有 下降趋势，约占50%，可能与 经产妇减少、医疗水平的提高 有关。
维持子宫处于良好的收缩状态。
麦角新碱使血压升高，有妊高
征者尽量不用。
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• 经以上处理，多能使子宫收 缩而迅速止血。若效果不佳者， 可采取以下措施：
(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早 进行。
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• “Z”字形填塞，24~36小时取 出，不超过48小时。取的速度 要慢，取出前先肌注缩宫素、 麦角新碱等，作好输血、手术 准备，加强抗感染。
（4）合并严重的并发症：贫血、 PIH、子宫卒中。 （5）前置胎盘，胎盘附着在子宫 下段，肌收缩差，血窦不易关闭。
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3.临床表现
（1）症状：在产程中就有收缩乏 力的表现，胎盘剥离延缓而不出 血，剥离后出血不止。出血特征： 宫缩时出血少，松弛时出血多， 血暗红，或有凝块。出血多时有 失血性贫血及休克的表现：心慌、 头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。
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(5).子宫切除
• 当以上全部方法均无效时， 只能切除子宫，以彻底止血， 只是要注意既不能轻易决定 切除子宫，也不能忧郁不决 而贻误抢救时机。
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（二）胎盘因素
• 胎盘因素引起产后出血居第 二位，约占30%，且近年来有 逐渐增多趋势，多与人工流 产或引产与宫腔操作损伤子 宫内膜或引起局部感染有关。
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（2）检查：阴道大量出血，腹 部不能扪及宫底或子宫软；休 克早期或休克时有血压下降、 脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征，诊断较容易， 但要与宫颈裂伤鉴别。
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4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩 乏力最迅速有效的止血方法
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(1).按摩子宫止血法：