深圳市科普教育基地申报表基地名称（限20个汉字）：
承担单位（盖章）：
填报时间：年月日
深圳市科学技术协会
二○○四年八月制
深圳市科普教育基地申报表
申报单位 (盖章)：
单位名称注册时间
法人代码所在区
通讯地址邮编
E-mail
单位法定
代表人情况
姓名性别出生年月最高学历任职时间电话（手机）
单位负责人
情况
姓名性别出生年月最高学历现任职时间电话（手机）联系人职务电话手机传真
注册登记类型
01国有企业 02集体企业03股份合作企业04联营企业05有限责任公司06股份有限公司07私营企业08港澳台商投资企业09外商投资企业10行政单位11事业单位12群众团体99其他企业
上级主管单位：成立时间：占地面积：建筑面积：展示面积：年开放天数：年受众人次：年经费支出：职工总数：科普专业人员：副高以上：已经被命名的情况：
能为科普活动提供的条件：
基本情况（包括正式对外开放的时间，活动的主要内容和形式，以及平均每年开放的天数、参加活动的人数）：
是否收费
主管部门意见：
单位盖章：
年月日
所在区科协意见：
单位盖章：
年月日
深圳市科协意见：
单位盖章：
年月日
注：如填写不下可另附页。

此表一式三份。

报送材料时需提交电子版一份。