氟喹诺酮类±大环内 酯类
重Hale Waihona Puke 患者同上，革兰氏阴性杆 菌，金葡菌
第三代头孢菌素±大 环内酯类，氟喹诺 酮类±大环内酯类
具有抗铜绿假单孢
菌作用的广谱青霉 素/B内酰胺酶抑制 剂或头孢菌菌素±大 环内酯类
CAP经验治疗疗程（非ICU）
• 经验治疗：至少5天， • 或退热后48~72小时， • 能经口进食，血压稳定，呼吸空气时动脉血氧
诊断标准
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2. 发热 3. 肺实变体征和（或）湿性啰音 4. WBC>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影
或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
除外：肺结核、肺部肿廇、非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜血性粒细胞浸润症、 肺血管炎
慢性心、肺或肾脏病、糖尿病 除外可控制的高血 、嗜酒、恶性肿瘤、无脾、免 压病 疫抑制
重症标准
• 主要标准： • 有创性机械通气 • 感染性休克，须使用血管升压类药物 • 次要标准： • 呼吸≥30次/min • Pao2/Fio2b≤250 • 多肺段浸润 • 意识模糊/定向障碍 • 尿毒血症（BUN≥20mg/dl） • 白细胞减少(4000/mm3) • 血小板减少（100000/mm3） • 低体温 • 低血压，需进行各积极的液体复苏
特殊使用级 限制使用级 非限制使用级。
2012年1－6月抗菌药使用率
• 神内 • 肾内 • 内分泌
14.17% 46.67% 33.33%
肺部感染的类别
• 社区获得性肺炎 • 医院获得性肺炎 • 吸入性肺炎 • 坠积性肺炎 • 慢性支气管炎急性发作
社区获得性肺炎
定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺胞 壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜 伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
疾病，青年
原体、嗜肺军团菌、 莫）西林±大环内酯 环内酯类
流感嗜血杆菌
类
不需住院；有基础 病症，老年
需住院
同上，革兰氏阴性杆 菌，金葡菌
同上，革兰氏阴性杆 菌，金葡菌
第一代或第二代头 孢菌素±大环内酯类
第二或第三代头孢 菌素±大环内酯类， 阿莫西林/克拉±大 环内酯类
阿莫西林/克拉维酸 ±大环内酯类，氟喹 诺酮类±大环内酯类
胸腔积液。
• 起病时间、地点符合院内感染
影像学+2项临床表现是目前最准确 的临床诊断标准
经验治疗时预测病原菌方法
• 依据发病时间 • 依据以往抗生素应用史、既往住院史 • 依据临床危险因素和基础病预测
早发HAP病原体
• 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌 • 甲氧西林敏感金葡萄球菌 • 非耐药革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷
饱和度大于90%。
医院获得性肺炎（ HAP ）
• 定义：病人入院时未患有，也不处于感染潜伏 期，入院后48h后罹患和由病原菌引起的肺实 质性炎症。
HAP诊断标准
• 新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸疾病加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
• 发热 • 肺实变体征和/或湿性啰音 • 白细胞>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移 • 胸部X线示片状浸润或间质性改变，伴或不伴
铜绿假单 胞菌
不动杆菌 属
真菌
哌拉西林，头孢他啶，头 具有抗铜绿假单胞菌作用 孢哌酮、环丙沙星等氟喹 的β内酰胺酶抑制剂复方或 诺酮类，联合氨基糖苷类 碳青霉烯类+氨基糖苷类
肺部感染合并糖尿病的药物使用 特点
抗菌药物临床应用管理办法
• 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素 ，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制 使用级与特殊使用级。
• 广 东省抗菌药物临床应用分级管理目录2012 年.doc
抗菌药物临床应用管理办法
• 第二十四条 • 高级专业技术 • 中级以上 • 初级专业
伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌 ）
晚发HAP
• 多为耐药菌株：常见铜绿假单孢、产ESBL肺炎 克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA和嗜肺军团菌
VAP多为混合感染
抗生素应用史既往住院史
• 假单孢菌 25% • MRSA 18% • 不动杆菌属 6%
78%以前接受过广谱抗生素 49%有既往住院24h以上
模糊，尿素氮>7mmol/L,呼吸 括：氧分压
>30次/分，血压<60mmHg(舒张 <8.0kpa;白细胞
压），年龄>65岁
<4*109/L或
20*109/L,X线示多叶
渗出。
血PH<7.3；收缩压<90mmHg;多 器官衰竭；严重的弥散性血管 内凝血
局布存在实变，无 创通气（NIV）相对 禁忌，优先给予正 常肺组织通气
CAP病原体
• 肺炎链球菌 • 肺炎克雷伯杆菌 • 流感嗜血杆菌 • 金葡萄球菌 • 抗生素敏感肠道杆菌 • 肺炎支原体 • 肺炎衣原体 • 嗜肺军团体 • 呼吸道病毒
尽早开始抗菌药物 经验治疗
立即采取痰标本，做涂 片革兰染色
社区获得性肺炎的经验治疗
相伴情况
病原
宜选药物
可选药物
不需住院，无基础 肺炎链球菌、肺炎支 青霉素、氨苄（阿 第一代头孢菌素±大
2006社区获得性肺炎防治指南 第5项是必须条件
CAP严重性评估
严重性分型
标准
备注
轻型
重型（CURB－65） C：意识 U：尿素氮 R：呼吸 B：血压 65：65岁 需重症监护治疗（机 械通气）
合并其他疾病
急性起病，发热，呼吸道症状 ，胸部X线片示肺部渗出
包括以下2个或以上致病：意识 •其他严重性指标包
3600余例ICU前瞻性研究
临床危险因素和基础病
• 昏迷、头部外伤、糖尿病和肾功能衰竭患者易 感染 金葡菌
ICU住院时间长、以往抗生素应用史、糖皮质激 素应用史 有感染假单孢的风险
HAP经验治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
金葡菌
苯唑西林、氯唑 第一代或第二代头孢菌素
甲氧西林敏感 西林
，林可霉素，克林菌素
有青霉素类过 敏性休克史者 不宜用头孢菌 素类
甲氧西林耐药
万古霉素或去甲 万古霉素
磷霉素，利福平，复方磺 胺甲噁唑与万古霉素或去 甲万古霉素联合，不宜单 用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代
头孢菌素单用或 联合氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制 剂复方，碳青霉烯类
HAP经验治疗
病原菌 宜选药物
可选药物
备注