. 附件 4.3人体器官捐献授权委托书
委托人：___________________身份证号：__________________________________ 与捐献者的关系______________________________________________________ 被委托人：__________________身份证号：____________________________________ 与捐献者的关系________________与委托人的关系_______________
委托事项：代为签署“上海市人体器官捐献知情同意书”等相关文书。

委托权限：
1.代为提交有关材料
2.代为签署____________器官捐献过程中的相关文书，并将签证文书的复印件送
达给委托人。

3.代为执行____________的遗体捐献相关事宜
委托时限：自年月日至年月日
委托人签名：（指模）
委托人电话：____________________________________
被委托人签名：（指模）
被委托人电话：____________________________________
委托日期：年月日
备注：1.本委托书一式三份，签字生效。

2.委托人身份证复印件。

3.被委托人身份证复印件。

（本授权委托书共壹页）
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