【指南】产科临床麻醉指南麻醉学就是临床医学中得“高危”专业，而产科麻醉被认为就是麻醉学领域里得一个“高危”得亚专业。

这不仅就是因为产科麻醉充满了挑战，每次面对得就是两个生命，而且因为产科麻醉得医疗不良事件在医疗纠纷中所占得比例极高。

在美国，因产科麻醉得并发症而引起得产妇死亡占所有妊娠死亡得第六位。

美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉得临床指南(Pract ice Guide I i ne for Obstetr ica I Anesthes ia)。

此后,每年都根据临床实践与科研成果做新得补充或更改。

2008年, 中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国得产科临床麻醉指南。

本文将根据指南将近年来得产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。

产科患者得饮食要求：许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征得孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。

现在得专家共识就是，生产期间应禁忌固体食物。

择期剖腹产得患者应与其她择期手术得患者一样禁食8小时或8 小时以上。

手术得时机应依据进食得种类与量而定。

在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。

但不就是所有得饮料都可以饮用。

这里指得就是无渣得液体饮料，也就就是流食，譬如：清水、无渣得水果汁、汽水、清茶、与不加牛奶得咖啡等。

产妇饮用得液体种类比饮用得液体容量更有临床意义。

饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体得饮用: 胃肠动力失调，譬如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况, 困难气道。

有需手术分娩得可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。

麻醉前评估1 ＞病史与体检:在产妇得病史与体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉得临床指南，但重点应放在详细了解与麻醉有关得产科病史与仔细检查气道。

如果选择区域性麻醉，应进行必要得背部与脊柱检查。

为保障产妇与新生儿得安全以及产妇生产得顺利，麻醉医师应与产科与儿科医师, 针对每个患者得具体情况进行讨论。

在整个医疗过程中三者必须保持有效与密切联系得联系O2、产妇得血小板检查与血型鉴定与抗体筛选：就是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。

在美国，对健康得产妇不需要常规做血小板得检查。

但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）得患者应做血小板得检查。

临床上不就是每个患者都需要接受输血,应根据每个患者得具体情况来决定就是否做输血准备，包括血型鉴定与抗体筛选，或者血型鉴定与交叉配血。

无痛分娩1＞指征：以前认为要等到宫口开张到一定得大小时才能开始实施无痛分娩，而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。

通过大量得实验与研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标与剖腹产得数量，椎管内阻滞得时机也不影响剖宫产率。

因此新得无痛分娩专家共识就是：只要母亲有止痛得要求就可以开始实施分娩镇痛。

但止痛得方法应依据患者得病史情况、产程得进展、以及医疗条件而定。

2、麻醉药在腰段硬膜外麻醉中得用量：一般说来，局麻药在无痛分娩中得最佳用量就是指能达到良好止痛效果得同时又不会引起明显得运动障碍得最小剂量。

推荐得腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物与吗啡类药物，罗哌卡因或布比卡因得浓度超过0、125%将会引起明显得运动神经阻滞，增加器械助产率，不建议使用。

3、联合腰段脊髓麻醉与硬膜外麻醉（CSEA）:联合使用椎管内麻醉与硬膜外麻醉既可提供快速与有效得分娩镇痛，又能根据临床得需要而延续镇痛时间。

必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术与手术后做麻醉与止痛。

困难气道就是导致与麻醉有关得孕妇死亡得最主要得原因。

因此，在产房（包括待产与生产室）都配备应急得人力与器械, 其中，处理困难气道得设备应做到随时随地可以使用。

在产科病房里，有时需要进行有创性监测。

常用有创性监测操作包括（1）动脉插管；⑵中心静脉插管；与⑶肺动脉导管得放置。

目前共识就是，不就是所有得重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。

有创性监测须用于有临床适用指征得患者, 譬如有严重心血管疾病得产妇。

与在手术室里一样，产科病房应为产妇与新生儿做好心肺复苏得准备。

心肺复苏得设备应做到随时可以使用。

如果产妇在生产期间发生心脏骤停, 应立即实施心肺复苏。

如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5分钟内娩出胎儿。

高危妊娠产科麻醉若干临床问题肥胖产妇与多胎产妇得“大”问题肥胖已经成为产妇死亡得一个独立风险因素。

英国2006-2008年，死亡得产妇中，有一半就是与肥胖相关。

中国产妇得肥胖比较逐年升高，肥胖得“大”问题主要就是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺与气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。

近年来，试管婴儿得增加，双胞胎, 甚至多胞胎得产妇也越来越多，多胎妊娠得“大”问题主要就是：子宫大而胎儿小①术前可能发生早产、子宫破裂;②术中仰卧性低血压；③术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血;④胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生病态肥胖得麻醉要点：体位：左侧倾斜位（预防大血管受压）并头高位（改善呼吸与氧合）。

椎管内麻醉:选择长得穿刺针（大于250px）,麻醉阻滞平面与体重成正比（与身高无关），体重指数越大，穿刺越困难，硬膜外麻醉失败率越高。

脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合与全麻都可以选择，麻醉方法得选择应临床情况而定，脊麻与硬膜外麻醉就是最常用得麻醉方法, 硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确得局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控得血流动力学改变以及可用于术后镇痛。

妊娠与肥胖带来得解剖改变增加了插管困难、氧饱与度快速下及无呼吸期缺氧得风险，除非绝对必要应避免全麻。

全麻时，必须增加更多经验丰富人员与困难气道设备。

病态肥胖孕妇剖宫产麻醉得管理目标：预防误吸，除非有禁忌外，首选椎管内醉,术前准备（人员，设备，监测，定位）, 仔细评估与管理气道及通气，减少心血管应激，处理低血压, 正确把握阿片类药物得用法：椎管内、口服或静脉注射。

仔细术后监测。

病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇得镇痛中，首选椎管内镇痛。

硬膜外技术提供了良好得止痛，对于减少氧耗与减轻心输出量得增加都就是有益得。

在大多数情况下，标准得椎管内针（9-250PX）长度足够，在极度肥胖得产妇身上有时候需要更长得针（400px）,低浓度局麻药与稀释得阿片类药物联合使用，达到硬膜外分娩镇痛最小得运动神经阻滞。

先兆子痫妊高症产妇得“高”问题在美国先兆子痫就是产妇妊娠相关性死亡得主要原因，其死亡原因通常就是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中得发病率为6〜8%,其中75%为轻度,25%为重度。

2006-2008年英国死于先兆子痫或子痫得产妇占所有死亡产妇得8/19,麻醉管理不善与产妇死亡亦有关，麻醉科医师应当积极参与这些高危产妇得分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中得一员，妊娠期高血压标准：血压＞140 / 90mmHg,收缩压＞原基础血压30mmHg,舒张压＞原基础直压15mmHgo先兆子痫标准：孕20周后血压＞140/90mmHg,出现蛋白尿与多系统功能障碍（如血小板减少）。

HELLP综合症：属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少。

妊娠期高血压处理：控制血压，谨慎补液, 防止肺水肿，完善镇痛。

先兆子痫分为：轻度先兆子痫（哮喘产妇得“肺”问题妊娠合并呼吸系统疾病有哮喘、肺炎、支气管扩张症、肺结核等，哮喘就是妊娠合并呼吸系统疾病较为严重得“肺”问题。

妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法得选择应根据合并症得轻重程度而定：1、因疾病导致思者呼吸困难时。

应选择全身麻醉。

2、呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期得患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅。

哮踹诱发因素：气管内插管不当，麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起得神经体液反射。

药物选择不当，分泌物等对气道得刺激，其它诱因：硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋）o妊娠合并哮踹得临床表现:听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺），气道阻力与峰压升高，自发PEEP,血氧饱与度持续下降,PaO2下降而ETC02升高。

麻醉要点：术前准备：消除焦虑，抗生素预防感染，解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用，物理治疗利于排痰、气管引流，戒烟2个月。

预防性吸入色甘酸钠至术前，防止肥大细胞脱颗粒及其她化学物质得释放使用激素者不能停药。

如果术中发作处理：增加麻醉深度，观察血压、心率等变化，停止机械刺激，检查有无分泌物阻塞，调整气管导管位置，防止过深。

停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等，加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高得吸气压，可使用适当水平得呼气末正压（PEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效得潮气量，必要时施行手控通气。

药物治疗包括首选0 2激动剂（沙丁胺醇）:氨茶碱：负荷量:5 —6 mg/kg;20mino 维持：0、6 — 0、8mg/kg/h 激素：氢化可得松:4mg/kg,麻黄碱：纠正低血压。

术后处理:避免拮抗，胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛。

拔管需深麻醉拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，如不能拔管，维持机械通气。

前置胎盘与胎盘早剥产妇得“血”问题产妇出血得主要危险因素：前置胎盘，胎盘早剥，胎盘置入合并妊高症等。

在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位。

产科出血特点就是：显性出血：剥离面出血经阴道流出。

隐性出血：血液集聚在子宫与胎盘之间，容易低估出血量，可达4000mI。

产科出血得同时常可以引起DICo产科出血危机母亲与胎儿，产科出血麻醉需要注意: 由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍,麻醉选择应首先选择全身麻醉而不就是椎管内阻滞，加强麻醉监测：动静脉监测+血气监测+凝血功能监测，对估计大出血病人及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能得病人，应术前备足血源。

发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆与血小板。

孕产妇抗原抗体反应较大，不主张进行自体血回输；产妇大出血而无法及时获得血源期间可以考虑自体血回输，需要警惕羊水栓塞得可能。

羊水栓塞得“急”问题羊水突然进入母体血循环引起得急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡得分娩严重并发症。

其核心问题就是妊娠过敏及应综合征，发生率在欧美国家6、1 -7、7/100 000，在我国1/8000—1/80 000。

常与下列因素相关：子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当），子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦，胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体。

常见于：宫缩强胎膜破裂，宫颈撕裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产，羊膜穿刺与钳刮术。

羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停得处理，需插管机械通气，行CPR 及高级心肺复苏加用血管活性药物并于5分钟内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血与DICo有些病人需行体外循环、ECM0 等生命支持。