急性心肌梗死
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一、概 念 急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使 相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌 坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少 数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。
二、病因
冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑 块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜 下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持 久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉 间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉 所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即 可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭 窄的基础上，发生心排血量骤降（出血.休克或 严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力 活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时）



2、全身症状：可有发热，T38℃左右，持续约一周，白细 胞增高、血沉增快，一般发病在24~28小时出现，为坏死 物质吸收所致。 3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可 以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌 梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性 心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心 律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻 滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表 现。




5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表 现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至 心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死， 可出现急性右心衰竭。 6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范 围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出 现右心衰竭及严重的休克。 7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可 称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病 变或糖尿病病人。 （三）体征 通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率 增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发 症可有相应体征。
四、实验室检查
五、并发症



乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。 心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心 包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左 缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的 为亚急性。 栓塞见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。 心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛， 搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左 室局部心缘突出。 心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数 月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎， 有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
主要表现
1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性 质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程 度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感； 疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息 或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者 可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分 病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部， 常被误诊为相应的其他疾病
1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心 绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和 原பைடு நூலகம்心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较 以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗
三、临床表现
（一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人 发病前数日至数周可有胸部不适、活动时 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已 初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。 （二）主要表现 （三）体征
也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原来并无症状者中。
三、临床表现
4、给药方法
病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予 心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息; 建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服 硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前 皮下注射低分子肝素钙4100U，之后予以瑞 替普酶10 MU+10 MU，分2次间隔30 min缓 慢静脉注射，每次2 min～5 min，并予阿司 匹林片300 mg口服3 d，以后改为100 mg， 每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天 1次。
3、溶栓治疗 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的 血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。 濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。 常用药物： 1）尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内筋脉滴注。 2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注 意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否 则血管早期再闭塞率较高。 3）瑞替普酶 目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓 治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的 一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物， 具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反 应小的特点。
六、治疗
1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿 司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg 每日一次，长期服用。 2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时 1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)β-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻 导管或面罩给予间断或持续给氧。