然后行动脉内rt-PA治疗，
。
结果显示，治疗组再通率明显高于安慰剂组，其中完
全再通率为54%，部分再通率为27%，安慰剂组完全
再通率为10%，部分再通率为40%。治疗组和安慰剂
组有症状出血发生率分别为11.8内激光辅助溶栓、超声辅助溶栓和机械溶栓技术，
但均只见于病例报道，其有效性和安全性尚有待于进
主讲人：***
概念
脑梗死超早期内、使用溶栓剂恢复梗死区血流灌注、 减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带。
超早期（4.5小时）、急性期（4.5~12小时）、坏死期 （24~48小时）。
脑血流阻断30秒，脑代谢发生改变；1分钟，神经元停 止活动；5分钟引起供血区神经元死亡。
溶栓机制
血栓形成机制：血管病变→血小板粘附→释放ADP→ 血小板血栓（不稳定）→纤维蛋白形成→RBC、WBC、 PT→纤溶系统被激活，
和安全性。
溶栓治疗的并发症 出血 再灌注损伤 再闭塞 溶栓不通
溶栓后治疗
24小时内绝对卧床、不行抗凝及抗血小板治疗
出现严重头痛、呕吐，急性血压升高，症状体征加重， 紧急行头颅CT检查
24小时后复查头颅CT
抗血小板聚集
降纤 抗凝
其他治疗
卒中单元
卒中患者，尤其是进行溶栓治疗的患者整个
转归结果类似。
与rtpa静脉溶栓相比，链激酶（SK）的使用则不被看 好，3项SK试验均因转归不良、病死率和出血发生率 较高被迫中止。我国九五攻关课题结果显示，尿激酶 （UK）6h内溶栓有效且相对比较安全，其它溶栓药物 如葡激酶很少有报道。
动脉溶栓
方法：颈动脉穿刺注药和超选择
性血管内溶栓（经股动脉插管，全 身肝素化，血管造影确定闭塞部位 后，经微导管接近局部栓子或接触 栓子注药）。
逆或不可逆性缺血阈值的筛查。15O正电子发射体层
摄影术（PET）可定量检测局部脑灌注和耗氧量，可 通过确定局部CBF下降、氧摄取(OEF)增加和氧代谢相 对保留（即灌注不足）提供卒中患者存在半暗带的最 重要证据。
单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）是一种测量
相对CBF的微侵袭方法，可确定可逆性缺血的阈值。 以上影像学检查为临床上判定超过3小时时间窗患者能 否从溶栓治疗 中获益提供了依据。
溶栓治疗方法
静脉溶栓
药物：rtPA
方法：0.9mg/kg （最大剂量90mg），先静脉推注 10％（1min），其余剂量静滴（60min）。治疗开始 后24h内严格观察血压和神经功能变化。
发病4.5h内的患者，3个月时治疗组转归良好者为31
％～50％，而安慰剂组为20％～38％，卒中后1年时
神经血管影像学技术的应用
MRI技术的应用使得根据病理生理学基础，而不是所
谓的3h时间窗选择适合溶栓治疗的病例成为可能。弥 散加权成像（DWI）可显示水弥散受限的区域，即细 胞发生水肿的区域，而灌注加权成像（PWI）可显示 血流灌注改变的区域，即组织灌注降低区。
缺血早期DWI异常信号位于病灶中心，PWI显示的
对专业人员和技术设备的要求较高，用药前时间的延
误、导管对血管壁的机械性损伤和引起血管痉挛以及 有对比剂过敏等情况。
动静脉联合溶栓
在动脉溶栓的基础上，一些研究开始尝试动静脉联合溶
栓，并且发现血管再通率高于单独动脉溶栓。有报道一
项随机双盲安慰剂对照多中心rt-PA动静脉联合溶栓1期
临床试验，治疗在3h内进行,先静脉给予rt-PA或安慰剂，
研究表明，发病4.5小时内行r-tpA溶栓是有效和安 全的，但仅有3%的卒中病人能在4.5小时内接受这一 治疗。
治疗时间窗的个体化
急性缺血性卒中是一个动态发展的过程，卒中患者的
个体情况不同其缺血半暗带的演变也不尽一致。缺血
半暗带可在一定时间内随着血流再通、血流恢复得到 挽救，也可随着缺血时间的延长而逐渐转为不可逆的 坏死组织。这与脑组织的缺血时间、患者基础状况 、 闭塞血管的大小、有无侧支循环以及脑组织对缺氧的 耐受性有关。
低灌注区通常大于DWI异常范围，随着缺血时间的延
长，DWI异常区会逐渐扩大，并可与PWI异常区相匹 配。如早期恢复灌注，DWI异常区不会扩大，而PWI 异常范围会逐渐缩小。DWI与PWI不匹配区可指示半 暗带，可进一步确定脑组织梗死和恢复的灌注阈值。
新的CT技术，如氙增强CT和灌注CT均可对局部脑血 流（CBF）进行定量，可用于急性缺血性卒中患者可
纤溶酶原→纤溶酶→纤维蛋白溶解成碎片、降解多种 血浆蛋白及凝血因子
溶栓药物
链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活物（rt-pa)
溶栓治疗适应症
年龄 时间窗 意识 体征及NIHSS评分、头颅CT 血压 无禁忌症 家属同意
溶栓治疗时间窗
决定溶栓治疗成败最关键的问题是从发病到开始治疗 间隔的时间，即治疗时间窗。溶栓治疗的前提条件是 存在缺血半暗带，其与治疗时间窗密切相关。
一步评价。
影响溶栓治疗转归的因素
从发病到开始治疗的时间
是影响溶栓治疗转归的最为重要的因素，ECASS试验 表明，0～4.5h溶栓比0～6h的效果更好，因此在包括 接诊、转运、急诊检查和介入操作等各个环节都应尽 量缩短时间。
基线状况
病人的年龄、溶栓前血压、血糖、病情严重程度、CT
和其他影像学检查的早期改变影响溶栓治疗的有效性
优点：用药剂量小、局部浓度高和全身不良反应少、
操作过程中可反复进行血管造影，清晰显示闭塞血管
部位、闭塞程度和侧支循环情况，并监测血管再通和 再通后有无狭窄等情况，对重度狭窄者可进一步行经 皮血管成形术甚至取栓术以提高血流灌注，防止血栓 再次形成。因此，有些不适于静脉溶栓的患者可行动 脉溶栓。
不足：
医疗护理过程中，由专科医生处理和严密监护 将对患者的转归产生重要影响。在ECASS试验 中，卒中单元内溶栓治疗组和对照组的残疾率 都有显著下降，其安慰剂组的良好结果好于以 往任何一项溶栓试验。2003年美国卒中指南 推荐将溶栓患者送入重症监护病房或卒中单元 监护。