药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析
治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
初始治疗方案监护计划
疗效监护 不良反应监护
患者教育
药物治疗日志内容（从第二天开始）
患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
教学药历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检 Nhomakorabea指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）