HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）
He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode.
和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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六、SOAP药历模式
美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学
院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是 一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序 扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程 ，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性 时，能够迅速准确地掌握患者的情况
• 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、
医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。
系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心 并记录的信息。
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三、以用药指导为目的的药历
主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、
用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些 信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患 者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。
疗服务质量。
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㈡建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺 乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够
建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢?
1、阅读医疗病历， 2、建立临床药物治疗为主线的药历。
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㈢临床药师的资料库—药历
如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程
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SOAP法记录药历书写实例三则
S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病
史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、
临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/
痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
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的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，
是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进
行个体化药物治疗的重要依据。
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药历的类型
一、纯医疗模式的药历 • 在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房 和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建 议直接写入病历中。
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二、以药物治疗为主的药历
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实例一 美国药历格式
CHIEF COMPLAINT（主诉）
K.H. is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发 病及治疗用药的全部过程。
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实例一 美国药历格式 实例二 国内药历格式 实例三 我院药历格式
SOCIAL HISTORY（社会史）
K.H. has a stable and happy marriage; he has two sons in college, both doing well. K.H. continues to smoke 1 pack per day; he has 50 pack-year history. K.H. tried marijuana once with his son but did not like it.
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PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）
Chronic bronchitis secondary to smoking. Increasing SOB over last two years. Patient injured his right leg in a fall seven months ago. Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.
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05年10月召开卫生部临床药师培训基地工作会 议—建立“临床药师培训基地”，06年第一批 学员参加培训。 培训的重点项目之一-----书写药历
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2007年10月启动临床药师制度试点工作
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二、书写药历的临床意义 ㈠参与临床
药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医 师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医
临床药师的必备资料—药历
大 纲
药历及其临床意义
药历的类型
SOAP法记录药历书写实例三则
药历记录的格式与要求
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药历及其临床意义
一、药历的背景资料
华西药学院的临床药学教育
1989年开始国内首次临床药学本科教育（5年
制） 《医疗机构药事管理暂行规定》已于2002年1月 21日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。 第十七条 逐步建立临床药师制度…
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四、以问题为线索的药历 • 根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查
结果，作出判断，提出建议。
• 这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师
为患者服务时可采取的药历记录方式。
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五、IC卡式药历：
是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ输入IC卡，具有方便携带