消化性溃疡授课老师：黄更新授课时间：2011-9-26 一、定义消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm。

溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口及其附近的肠拌，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的Mecke1憩室。

胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。

二、临床表现本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。

（一）疼痛大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。

少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。

疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。

推测疼痛可能机制是：①胃酸刺激溃疡面；②胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低；③病变区肌张力增强或痉挛，对痛觉敏感的溃疡患者有加重疼痛的作用。

1.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处或在剑突下和剑突下偏左处。

胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。

疼痛范围约数厘米直径大小。

因为空腔内脏疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。

2.疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，偶尔也有疼痛较重者。

持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。

3.疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。

十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。

一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。

胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。

4.疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。

上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。

全年都可发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

有些患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。

5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。

（二）其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。

但这些症状均缺乏特异性。

食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。

也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食使体重增加。

（三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。

少数患者可有一贫血和营养不良的体征。

三、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。

这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

（二）老年人消化性溃疡胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。

统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。

其临床表现可不典型。

常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血，可以大出血为首发症状，常难以控制。

胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）幽门管溃疡幽门管位于胃远端，与十二指肠交接。

与十二指肠溃疡相似，幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，餐后可立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，使部分病人畏食，制酸药物治疗疗效不如十二指肠溃疡。

由于幽门管易痉挛和形成溃疡疲痕，导致梗阻，可引起呕吐，吐后疼痛可缓解。

也易出现穿孔和出血并发症。

（四）球后溃疡一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。

其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并发大量出血，内科治疗效果较差。

（五）复合性溃疡指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。

本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。

其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。

（六）巨大溃疡指胃溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。

疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。

药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。

巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。

呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。

有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。

（七）食管溃疡与酸性胃液接触的结果。

溃疡常发生于食管下段，多为单发，约10%为多发，大小不一。

本病多发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃、食管反流的病人。

溃疡可发生在鳞状上皮，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮）。

食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术以后，由胆汁和胰腺分泌物反流引起。

食管溃疡多发生于30～70岁之间，约有2/3的病人在50岁以上。

主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常在进食或饮水后出现，卧位时加重。

疼痛可放射至肩胛间区、左侧胸部和颈部。

由于继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄可引起咽下困难。

其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻等。

主要并发症有梗阻、出血和穿孔。

诊断主要依靠X 线检查和内镜检查。

（八）难治性溃疡难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。

其因素可能有：①穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症存在；②特殊部位的溃疡（如球后、幽门管等）内科治疗效果较差；③病因未去除（如焦虑、紧张等精神因素）以及饮食不节、治疗不当等；④引起难治性溃疡的原发疾病未去除，如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等引起持续高酸状态。

随着质子泵抑制剂的问世及对消化性溃疡发病机制的不断认识，难治性溃疡已较少见。

（九）应激性溃疡应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒血症、肺功能不全）等应激的情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性粘膜糜烂和溃疡。

其发病机制尚不明确，可能原因有：①应激状态时胃酸分泌过多，胃粘液分泌不足，胃粘膜屏障受损，粘膜自身消化形成溃疡。

②应激状态下交感神经兴奋，使粘膜下层的动静脉短路开放，粘膜缺血；败血症和烧伤所致的弥散性血管内凝血，引起胃粘膜内小血栓形成，出现区域粘膜缺血、坏死，导致粘膜损伤，形成应激性溃疡。

主要表现是大出血，常发生在严重疾病基础上，并发于疾病的第2～15天，较难以控制。

急诊内镜检查是重要诊断方法，溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5～1.0cm，甚至更大，周围水肿不明显，没有纤维化，溃疡愈合后一般不留瘢痕。

（十）Dieulafoy溃疡是引起上消化道大出血的少见原因之一，病情较凶险。

本病发生于任何年龄，男性多见。

多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门部。

粘膜破溃较小，仅限于粘膜肌层的浅溃疡，但粘膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即恒径动脉。

恒径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦粘膜受损，血管容易受损而引起大出血。

（十一）Meckel憩室溃疡是常见的先天性回肠末段肠壁上的憩室，憩室内常含有异位组织，最多见是胃粘膜，包括壁细胞和主细胞，其次是胰腺组织、十二指肠和空肠粘膜。

异位胃粘膜组织分泌胃酸引起憩室和周围粘膜产生溃疡。

Meckel憩室溃疡儿童多见，往往表现为大量出血或穿孔。

死亡者多为老年人，因延误诊断所致。

四、并发症（一）上消化道出血是本病最常见并发症，其发生率约20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因。

以十二指肠溃疡多于胃溃疡。

有10%～15%的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血容易复发。

消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。

如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而溃疡前壁则较少发生大量出血。

溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血往往量较少。

消化性溃疡出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪；出血量少，则仅表现为黑粪。

短时间内的大量出血，可因血容量的锐减而致头昏、心悸、血压下降、昏厥，甚至休克。

消化性溃疡并发出血前，溃疡局部的充血致上腹疼痛加重，出血后则因充血减轻，以及血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。

根据消化性溃疡病史和出血的临床表现，诊断一般不难确立。

对临床表现不典型，须与其他上消化道出血的原因进行鉴别诊断，应争取在出血后24～48小时内进行急诊内镜检查。

内镜检查确诊率高，能观察出血部位出血状态，必要时进行内镜下止血治疗。

（二）穿孔溃疡穿透浆膜层达游离腹腔即导致急性穿孔，以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。

慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。

十二指肠后壁和胃后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔在局部形成包裹性积液，则称为穿透险溃疡或溃疡慢性穿孔。

后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。

急性穿孔时，临床上突然出现剧烈腹痛。

腹痛常起始于上腹部，可蔓延至全腹，也可放射至肩部（大多为右侧）。

患者因腹痛剧烈而卧床，两腿卷曲而不愿移动，常伴恶心和呕吐。

体检腹肌强直，有压痛和反跳痛。

周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。

腹部X线透视膈下有游离气体，无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。

严重穿孔病人或溃疡累及胰腺时，血清淀粉酶增高。

亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象，止酸治疗效果差。

消化性溃疡穿孔应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、缺血性肠病、子宫外孕破裂等急腹症相鉴别。

（三）幽门梗阻大多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织的炎性充血、水肿可引起幽门反射性痉挛，此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效，称为功能性或内科性幽门梗阻。

反之，由于溃疡愈合，瘢痕形成及瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，需经外科手术治疗，称为器质性或外科性幽门梗阻。

梗阻引起胃潴留，病人有上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸等症状。

呕吐更是幽门梗阻的主要症状。

呕吐时量大，可超过1L，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。

因反复大量呕吐，H＋和K＋大量丢失，可致低氯低钾性代谢性碱中毒，并出现呼吸短促、四肢无力、烦躁不安，甚至手足搐搦症。