进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向 进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向
永远旋转性前进 保护I级弯曲 旋转的传导性
预计性和可控制性阻力 软头导丝送至血管最远端 硬头导丝送至血管次远端
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4．增加指引导丝张力的方法
增加推送力 更换硬头导丝/高扭力导丝
球囊支撑
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5．验证导丝走行于靶血管远端的方法
冠脉血管解剖特点 与造影结果比较 导丝走行病变远端无阻力 导丝进入多个方向血管分支 撤出导丝远端血管显影 小球囊低压预扩张后血管远端显影 对侧冠状动脉造影远端逆显影
保护性导丝断裂 分支血管丧失 严重心律失常 重度低血压状态 急性心包填塞 急性血栓形成
失血性休克
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5．预期治疗结果
完全成功 部分成功 遗留临界以下病变 遗留小血管病变 高再狭窄率
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二、指引导管操作要点
1．根据主动脉根部选择指引导管 主动脉根部正常但偏小 小号 主动脉根部正常 中号 主动脉根部扩张 大号
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2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管
向上向后开口 AL 正常或水平开口 JL/JR
向下开口 JL/JR 小开口 侧孔 短开口 短头
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3．根据病变特点选择指引导管
完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力 回旋支病变 AL/BX 开口病变 短头/软头
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2．根据血管和病变特点对指引导丝成形
导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途 导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系
顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向 逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向
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3．不同指引导丝的操作要点
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4．根据血管入路选择指引导管
股动脉 JL/JR、AL/AR、XB 桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB
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5．特殊指引导管操作要点
AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作
AL 既可用于左冠，右可用于右冠 XB 只用于左冠
AR 支撑力不如AL JFR/JFL 用于桡动脉入路
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三、指引导丝操作要点
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1．根据病变特点选择指引导丝
多数病变 软头导丝 完全/次全闭塞 中硬导丝 钙化病变 涂层或超滑导丝
慎用极硬、极滑导丝
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（三）确定介入治疗方法
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1．血管入路
桡动脉径路、股动脉径路 动脉异常或病变 通道占用 操作者习惯 病人要求 其他原因
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2．操作危险性评价
处理每个病变出现最严重并发症的比例多大 处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命 处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施 处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救
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2．评价左主干
无保护左主干 左主干分叉病变 左主干复杂病变
危险 危险 危险
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3．评价右冠、前降支和回旋支开口
指引导管损伤 钙化病变夹层
斑块移位 再狭窄率
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4．评价血管开通后再灌注损伤程度
左室功能障碍 高度狭窄缺血
冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治
卢才义
解放军总医院 老年心血管病研究所
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一 、冠心病介入治疗策略 （一）整体评价和治疗决策
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1．评价心功能状态
LVEF 40% LVEF 40% LVEF 30%
安全 危险 IABP
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4．先处理主要血管病变
同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变 分叉病变者优先保证主支血管处理成功
左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变 左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干
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5．先处理远端病变
除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时， 先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外
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3．预计治疗终点
不完全血运重建终点 完全血运重建终点
操作失败终点 姑息性治疗终点 操作并发症终点 保护性治疗终点
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4．预计并发症的处理准备
指引导管致血管开口夹层 指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔
球囊预扩张致血管夹层或破裂 支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成
再灌注损伤 术中术后低心排
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5．分析所有病变特点
对全部病变分型 操作失败或并发症对全局和病情的影响
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6．考虑病人整体病情
左室功能状况 肺功能状况 肾功能状况 凝血管功能状况 心绞痛病史
心肌梗死病史 糖尿病及其并发症 血脂状况 年龄和性别 一般状况
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7．危险性分层和内外科治疗比较
高危病人 高危病变 高危环境 风险、利益、经济比例
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（二）制订介入治疗策略
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1．先处理“罪犯病变”
急性心肌梗死病变 致心绞痛病变 不稳定斑块病变 次全闭塞病变 血栓病变 痉挛病变
同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支
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6．先排除血管痉挛
对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛， 再评价病变的特点
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7．先处理血栓性病变
多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其 他病变
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2．先处理受血血管
完全闭塞血管 次全闭塞血管
逆灌注血管 低压灌注血管
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3．先处理完全闭塞病变
是受血血管 是完全性血运重建的先决条件 是处理其他病变的安全保证 成功和失败都可成为治疗终点
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