编号：_____________五保对象分散供养协议书

甲方：________________________________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方（抚养或扶养人）：

性别：

民族：

年龄：

与五保对象关系：

联系电话：

住址：

乙方（五保对象）：

性别：

民族：

年龄：

与抚养（扶养）人关系：

联系电话：

住址：

丙方（村民委员会）：

丁方（镇民政办）：

为了逐步完善五保供养制度，全面落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，经甲、乙、丙三方协商同意，达成分散供养（监护）协议如下：

一、甲方负责乙方的吃、穿、住、医、葬等五个方面的保障，对乙方的日常生活予以照顾，使乙方吃饱穿暖，住房安全，有病得到及时医治，并负责照顾老人的后事。

二、甲方应将乙方五保救助金、补贴、医疗费等用其生活或看病，对国家、集体和个人给予乙方的资助或帮扶款物，甲方应保证乙方享用。

三、乙方责任田由甲方负责耕种，保证乙方的口粮充足。

四、如无抚养（扶养）人，丙方视为抚养（扶养）人，负责乙方责任田的耕种或租赁等，安排人员每月回访一次，如确实无人照顾，要向镇民政办报告，重要或紧急情况直接向市民政局报告。

五、抚养（扶养）人对乙方的宅基地、房屋等财产享有处置权，负责乙方去世后的安置事宜。

甲方：（签字按手印）乙方：（签字按手印）

丙方：（盖章）丁方：（盖章）签字日期：______年______月______日