极度下降
>40ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无尿
昏睡
休克的病理生理
1、病理因素——儿茶酚胺释放——微动脉、微静脉收缩—— 血压升高——维持重要脏器供血、供氧 2、前毛细血管括约肌痉挛——毛细积血管灌流不足——组织缺 血、缺氧——组织酸中毒——微循环血管平滑肌舒张（失驰） ——真毛细血管大量开放——血液淤滞——有效循环血量进一 步下降——血压下降、血液浓缩——动静脉吻合支、直通路开 放 3、持续的微循环障碍——弥漫性血管内凝血
<0.9 1.0
1.5 2.0
<500 1000
1500 ≥2500
<20 20
30 ≥60
4. 血红蛋白水平测定 血红蛋白每下降10g/L，出血量400-500ml 但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实 际 出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指 标。
重症产后出血情况包括： * 出血速度 >150ml/分 * 3小时内出血量超过总血容量的50% * 24小时内出血量超过全身总血容量
7.碱缺失
碱缺失(Base Deficit,碱剩余)是评估及监测出血及休克的敏 感指标。初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间 的一个敏感指标，同时可预测创伤后并发症及死亡率。 Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度（-3~-5mEq/L），中 度（-6~-9mEq/L）重度（<-10mEq/L）.根据这个分类，确立了 就诊时 碱缺失值与初始24小时内需要输血及创伤后发生器官功 能衰竭或死亡的显著相关性。 碱缺失的截值（cutoff value）取小于-5Eq/L. 现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于 碱缺失与治疗效果的关 系。
产后出血输血输液管理
桦甸市人民医院
张艳霄
产科头号杀手：产后出血
* 2014年WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析（115个国家 417个数据库）： --2013年全球有超过78000例女性死于产后出血 * 东南亚地区，产科出血死亡率占孕产妇死亡的35.8%，是孕产 妇死亡的首要因素。
* 70--80%的产后出血患者病因为宫缩乏力
限制性液体复苏概念
有活动性出血的休克病人，出血未控制前不主张早期快速 给予大量的液体进行复苏，在彻底止血前，给予一定量的液体 维持机体的基本需要，目标并非维持循环血压至正常水平，而 是将平均动脉压维持在65mmhg左右，达到维持重要器官的基 本灌注即可，则被称为限制性液体复苏。
活动性出血存在情况下，应限制大量液体输入
休克分期——失代偿期
灌多流少、灌大于流——组织细胞淤血缺氧 1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆积
2.局部树血管代谢产物增多：组胺、腺胺、激肘类物质等—— 身血管扩张
3.血液流变学改变：红细胞聚集、白细胞附壁、血浆外渗—— 血流缓慢、血液粘稠增加 4.内毒素作用：肠原性细胞
休克难治期——多脏器功能衰竭
• DIC期——不灌不流 • 1.微血管平滑肌麻痹，微血管扩张，微循环血流停止——微 循环衰竭 • 2.血流速度显著减慢，血液高凝，微血栓形成 • 3.多脏器功能衰竭
胎盘因素处理
凝血功能障碍处理
积极处理第三产程
产科出血特点
• • • • 妊娠期妇女血容量增加30--50% 血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释 可耐受自然产后24小时出血500ml 剖宫产后24 小时出血100ml ....当产妇出现血容量不足的初期临床表现时 其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿
止血方法： 各种止血技术+输液复苏
产后出血止血方法
• 缩宫剂应用 • 按摩子宫 • 水囊压迫或宫腔填塞 • 宫颈钳夹 • 血管介入或腹主动脉球囊 • 子宫切除
止血方法即使基本成熟
产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕 产妇死亡很高医原因？
出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施 不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加。
• 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估 将会丧失抢救时机。
• 突发大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出 血和血肿容易被忽视。
• 出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同，因此，最好能计算 出产后出血量占总血量的百分比。 • 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质（kg）×7%×（ 1+40%），或非孕期体质（kg）×10%.
关注输血及输液复苏！要把握液体复苏最初“黄金一小时”
液体复苏存在问题
• 出血量估计严重不足，输入过晚 • 缺血、缺氧再灌注损伤 • 早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象 • 缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能 等
失血性休克的分级
分级
SI
失血量（ml）
心率
血压
呼吸（次/分） 尿量（ml/h） 神经系统症状
慎 氯化钠
高氯性酸中毒和低钾血症， 代价：细胞内液和组织间液降低
水中毒；高血糖；低钾血症
禁 葡萄糖
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏时 最常用的液体
但等渗溶液扩容效能及 持久性不佳
容易增加组织水肿和肺 水肿
现场救治时不具备有普 适性
高渗高胶溶液
小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%氯化钠+6% HES200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的特点 。 更快速、更强效、更长久的复苏效果
• 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显 相关 • 血压恢复后，小血管内以形成的栓塞被冲掉，导致重新出 血 • 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血
体液在体内的分布
细胞外液约占体重的 20%，它又称机体的 内环境
血浆（占体重的5%）
组织间液（占体重的15%）： 绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的 液体或细胞内的液体进行交换取得平衡， 对维持机体的水和电解质平衡起着很大作 用，故又称功能性细胞外液。 细胞内液占体 重的30-40%
淋巴液、脑脊液、房水等
• 需要输注RBC>4u
• 需要侵入性手段止血
什么叫大量输血？
• ---定义： 成人患者在<24小时输注红细胞悬液≥18u
或<24小时输注红细胞悬液≥0.3u/Kg体重
中国输血杂志2012年7月第25卷第7期
严重产后出血时液体如何复苏
我国2012年大量输血指南推荐： *选用晶体液体与胶体液体同时输入，一般二者比例为2（或3 ）:1，晶体液以平和盐液为好，恢复血容量。 我国2014年产后出血指南推荐： *止血复苏：晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml， 防止“稀释性凝血功能障碍”，限制性液体复苏？？？？ 英国RCOG 2016年产后大出血管理指南推荐： * 在血制品到达之前，最多可输注不超过3500ml液体 * 起初应给予2000 ml加热的等渗晶体液 * 后续液体可使用等渗晶体液或胶体液（琥珀明胶） * 不使用羟乙基淀粉（代血浆）来扩容
5.红细胞压积（Hct） * 不推荐孤立的将1次Hct检验结果作为出血的评价指标 * 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是主要缺 点。 * 连续测定红细胞压积，其下降趋势可反映活动性出血，但大量 出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也 不能排除严重性创伤的可能性。
6. 血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始乳酸 及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson等进行了一项前瞻性观察研究，评估了乳酸清除 率与患者生存率的关系，比较了存活患者及48小时后死亡患者 乳酸恢复正常的时间，24小时内乳酸水平恢复至正常范围（ ≤2mmol/L）患者生存率为100%。如果乳酸在48小时内恢复正 常，则生存率较至77.8%，乳酸高于2mmol/L超过48小时，则 患者生存率仅为13.6%。
指南推荐产后出血的预防
产 道 出 血 预 防
加强产前保健
预防性使用缩宫剂，如缩宫素 或麦角新碱
积极处理第三产程
延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带
预防性子宫按摩
指南推荐产后出血的治疗
产 道 出 血 处 理
一般处理
子宫收缩乏力处 理
子宫收缩乏力处 理 宫缩剂：如麦角 新碱、缩宫素
针对产后出 血原因处理
止血药物 产道损伤处理 手术治疗
改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应
容量小、便于携带
小容量复苏
• 双重作用机制： 7.2%氯化钠高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体 转移，促进组织间液及细胞液进入血管内。
6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血 管内的维持时间。
严重产后出血
• 出血>2000ml • 血红蛋白下降≥40g/L
过量使用可致高氯酸中毒 过量使用，漏人组织，影响组织功能
扩容作用时间长
对凝血功能影响小 效果1.5-2
影响凝血功能，影响配血，过敏反应
扩容作用时间较短，过敏反应高 无明显副作用
“选”扩容液体
优 平衡盐 快速回复有效血容量，改善微循环 ，重要器官血流恢复 避免网状内皮系统“功能封闭”
限 706代血浆
休克分期
• 1.休克代偿期——微循环缺血期 • 2.休克失代偿期——微循环淤血期
• 3.多脏器功能衰竭期——DIC期
休克分期——代偿期
少灌少流、灌少于流 1.血液重新分布：皮肤、腹腔内脏、肾脏的血管收缩明显，脑 动脉、冠状动脉收缩不明显。 2.自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血容量60-70%， 肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积， 增加回心血量。 3.自身输液：毛细血管中流体静压下降，组织液回流进入血管 ，增加回心血量。 产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常
目前复苏液体的优劣
名称