六病区周小蕾
慢性肾脏病矿物质与骨异常的研究新进展
2005年，KDIGO提出新的概念：
➢慢性肾脏病－矿物质和骨代谢异常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：
➢慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统病变(尤以骨骼外多系统钙化为突出表现)所形成的临床综合征。

➢
CKD-MBD的基本特征：
➢骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常
➢血管或软组织的钙化
➢钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素D代谢异常
从这张图我们来看看正常人体钙磷代谢的平衡机制。

当血清中磷浓度升高或钙浓度降低时，可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素。

甲状旁腺素一方面通过快效应和慢效应作用于骨组织，促进钙磷入血。

另一方面甲状旁腺素加速维生素D的活化，使肾脏对钙的重吸收增加，而对磷的重吸收减少。

活化的维生素D还可促进胃肠道对食物中钙磷的吸收。

因此在健康人体，可以通过甲状旁腺素和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态。

当肾脏功能受损时，肾脏对钙磷调节能力下降，导致血磷增加，钙的重吸收减少；同时肾脏活化维生素D的能力降低，导致胃肠道对钙的吸收减少，使血磷水平增加，持续刺激甲状旁腺素分泌，使大量的钙磷从骨组织入血，加重血磷水平的升高。

血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%
血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%
研究发现，血磷每上升1mg/dL，患者冠脉钙化风险显著上升22%，而二尖瓣钙化风险上升更是高达61%。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）
慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。

治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。

高磷血症的症状和体征
●在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状，
如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。

其它症状包括1 ：
●骨和关节疼痛
●瘙痒—高磷血症是CKD 5期患者严重瘙痒的独立危险因素2并广
泛见于患者
●皮疹
●更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状—它们通常是尿毒症症状1，
如：
●疲乏、气短、纳差、恶心、呕吐、睡眠障碍
高磷血症的治疗
• 限制磷摄入(＜1000mg/d)
–磷广泛的存在于食物中，很难严格控制
• 充分透析
–持续性不卧床腹透可能优于血透
• 必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术
–很少采用
• 选择性维生素D受体激动剂（VDRA）
•使用磷结合剂
–为大多数ESRD患者采用
含铝/镁的磷结合剂副作用多
碳酸钙及醋酸钙可补充钙，又可降低血磷
但耐受性及依从性差，高钙血症
非含钙磷结合剂（如碳酸镧）
口服活性维生素D及其类似物，应在夜间睡眠肠道钙负荷最低时给药
增加透析充分性
●增加透析膜面积
●增加透析次数5/W or QD
●延长每次透析时间
●增加血液透析滤过(HDF）--2次HD+1次HDF
●对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透析液
●透析液钙浓度应为1.25mmol/L
1.5%腹透液标准钙：1.75mmol/l
低钙腹透液 1.25
普通透析：每周3次，每次4小时
长时透析每次透析》5.5小时，及长时频繁透析，每次透析》5.5小时，每周》5次，有利于降低血磷，及减少磷结合剂的使用
低磷低钙饮食
●首先要限制磷的摄入，一般每日不超过800-1000mg。

●严格的低磷饮食（每日少于600mg）容易引起负氮平衡，且饮食乏味，患
者的顺应性差，HD患者给适当蛋白质饮食（1.0-1.2g/kg/d），食蛋应弃蛋黄。

●忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。

烹饪降磷方法：
●水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤
后再进一步烹调。

●饮食中的磷可减少50%
注意少食富磷食物
●生果类及硬壳果类:所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。

●蔬菜及豆类:大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。

●杂豆类：蚕豆等。

●菌类:冬菇、香菇、蘑菇。

●肉类:动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连
骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。

●奶类和制品:奶昔、布丁、奶油、干酪等。

●谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。

●其他:蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，汉堡，
碳酸饮料如可乐等。

药物降磷含铝制剂
●血清磷>2.6mmol/L，仅作短期治疗（4周）
●氢氧化铝和碳酸铝
●长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆。

药物降磷含钙制剂
●血钙浓度<2.38mmol/l
●碳酸钙
●长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限。

药物降磷新型磷结合剂
●碳酸镧
●与磷的结合最佳 PH3-5，结合力>95%。

●摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能。

●几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。

●不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘。

药物降磷新型磷结合剂
●司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）
●不引起高钙血症和铝中毒。

●可与活性维生素D合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。

●与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。

●可抑制脂溶性维生素的吸收。

●胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。

●价格昂贵
钙磷结合剂治疗的注意问题
●饮食控制是治疗的基础。

●钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。

●血清钙>2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂。

●含铝的结合剂应用时间不要超过4周。

●司维拉姆和镧制剂的结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂。

钙磷结合剂在餐中服用可结合饮食中的磷，减少游离钙吸收，用于降磷治疗时在餐中服用
如果在两餐之间服用，只能结合肠道分泌的磷，导致更大程度钙吸收
密切监测钙磷 PTH，调整药物剂量
我学到了
●透析患者易发生高磷血症
●血磷升高严重危害透析患者生命健康
●控制血磷三要素：
●合理低磷饮食
●充分透析
●正确使用磷结合剂
●提高患者接受健康教育的意识和能力
●提高患者自我管理的意识和能力
●通过良好的自我管理，提高生活质量。