常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征
〈呼吸科〉
〈杨赛〉
呼吸衰竭需机械通气的评估内容
♦崙床症状、体征
♦实验室检查
1、动脉血气测定
2、无创血气监测
准肺功能试验
4、胸部X线和ECG检查
5、痰液检查
急慢性呼吸衰竭的症状体征
♦定1?^ f
1＞呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。
但其与呼吸衰竭严重程度间无密切相关性，不能可靠判断是否需机械通气。
急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。
2、其他症状：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭发展的重要线索。
提注：呼衰的体征是非特异性的，更多地与基础疾病植关。
L1 通常还原血红蛋白〉50g/L,出现发绡。
对于轻度贫血者SOo<50%发纟甘才明显，红细胞增多者SO2=75%时已肴明显发纟甘。
2、呼吸急促：是通气衰竭和气体交换衰竭的常见特征，浅快呼吸倾向琢少总呼吸负荷。
浅快呼吸扌旨数一f心丁有助于衡臺是否需MV和Weaning的可能性，但在临床病人难以测量。
3、辅助呼吸肌的突出使用：胸锁乳突肌收缩或鼻翼星动表阴呼吸肌过负荷，而腹肌的明显应用可能是肴严重的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于FRC 来提供额外弹性回缱力辅助吸气。
如无腹肌的参与而出现矛盾呼吸则夷明膈肌的麻痹无力、过负疲劳。
实验室检查
萨乎衰吸氧下Pa。
®呎为MV指征，慢
1＞氧合：Pa。
？随体位及年龄改变，海平面其正常值为:
PaO2(mmHg)=103.5—(0.42 * 牟龄j,
体温变化实际值修正为：
log（实际PaO2/测出PaO2）=0.024（体温-37°C）
如体温在30-42°C范围，可粗略估计：比37°C每高一度, Pa。
?上调6%,比37OC每低一度，PaO2下调5%。
P(A-ajO2的增加可导致PaO乙降低，P A O2可计算为:
^A^2=u *^2(P B —P H20)] —(PaCO2/R)
海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为40mmHg, R为0.8,贝族
P A O2 =0.21 （760-47）-（40/0.8）=1 OOmmHg ‘
P（A・a）°2 = P A°2— Pa。
？正常P（A-a）°2 =2.5+0.21 * age
、一PaCO2正常值是35-45mmHg,与CO?产量正相关，与通气量负相关，体温上升"PC, CO?产量增加13%,但不受体位及年龄影响。
PaCO2=863mmHg(V CO2/V A)(ml/min)
应区分急慢性CO?潴留。
可由Henderson-Hasselbach 公式计算[H+] =24(PaCO2/HCO3),急性期PH值改变
往往大于慢性期。
PaCO2>50mmHg时根据其增高速
度、发展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清能力、基础疾病能否快速逆转，判断是否需MV。
长时间呼碱也
可导致通气泵衰竭。
♦无创血芝监测：动脉血氧计可连续监测SpOz的变化，无创伤和痛苦；对于PaCO?尚无实用可靠的无创连续监测法。
胸部X线和ECG检查：判断气胸、肺梗塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。
痰液检查：根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确基础肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。
> 验：
所有病人均能测得，是判断是否需MV 的有用指标。
发现和排除吸气肌无力。
在FRC位轻呼气后闭合呼吸回路，尽可能大的强吸气，所达到的最大负压值。
若有PEEPi则可能低估MIP。
测量MIP 必须最大用力，而FEV［只需用力，我負俵从性木崔需良好配合和指导。
但如果MIPV—40cm%O吸气肌功能良好，MIP> —40cmHQ则可能是吸气肌无另歲甬另术当。
3、MEP：测量呼气肌强度，方法类似MIP,在TLC 位测定。
其重要性小于MIP。
诒農輪音雪P 孑葺阻召、Sfll不蠢譚人献、总號肚先
用力试验偶有涉及。
Y ", 常规评价
♦气管插管适应证:
1、保护气道和肺实质
2、缓解上气道阻塞
3、改善气道和肺的廓清
4、需连接通气机行MV
5、CPCR
•箱诲症适应证：呼吸停止、各种原因引起的严重急慢性呼吸衰竭。
后面将列举常见呼衰MV指征。
•机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机械通气。
其余情况下：通过扼要采集病史、查体和复习燧查资料，并进行相头孑旨标的测量，认为需行MV者的上机时机虽有争论，但
倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其基础疾病短期
难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并随时可能窒息者，应较早给予MV,变被动支
持为主动治疗。
主动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。
谕血用iviv的呼吸生理学指标：此总指标用来针对一般情况，不同基础疾病指标还有不同，也将列举。
临床因病人而异的经验判断相对更重要，故生理学标准谨供参考。
符合以下任一项指标即可考虑MV。
不要求每个病人都进行测定。
----- --------------------------------------------
…潮气囂(ml/kg) 呼吸频率(次/min) 分钟通气量
(L/min) 肺活量(ml/kg)
FEV1 (ml/kg) MIP (cmH2O) 生理死腔量/潮气量气体交换指标
PaO2 (吸氧浓度＞0.5)
P(A-a)O2 (吸氧浓度
1.0 ) PaCO2
PaO2/FiO2
循环指标1
心排量(L/min) 心脏指数
[L/ (minm2)]<3 (5-7)
>35 (12-20)
v3 或 >20 (6-10)
<10-15 (65-75)
<10
>-20—25 (-75—100)
>0.6 (0.25-0.4)
<6.7kpa (>10.7kpa)
>46—60kpa (3.3—8.6kpa) >6.7—8kpa (4.6—6.0kpa)
<1.2
常见疾病呼吸衰竭MV指征
♦ARD^:
1、FiO2=0.5BtPaO2<6.7kpa
2、即使PaO2>6.7kpa,但PaCO2>6.0kpa
PH<7.3
3、虽然PaO2> 6.7kpa,但治疗中（氧疗）PaO?进行性下降，增加FQ?反应不佳
4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室指标均提示应MV
意识恶化，f〉30—40次/min或V6—8次/min 或呼吸节律不规则，呼吸暂停
潮气量V 200-250ml
MIP>-20—25cmH2O
合理氧疗下，PaO2<5.3kpa, PaCO2>10.7kpa,并
进行性升高或PH<7.20-7.25
< ♦重症哮喘：
'绝对适应证一心跳呼吸停止，即将发生心跳呼吸骤停，意识障碍，呼吸减慢、不规则、呼吸暂停、呼吸中枢受抑。
相对适应证一虽积极治疗，PaCO2继续升高，
PHV7.20 —7.25并继续降低；伴发严重代酸；
顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。
参考指标一不能讲话，沉默肺，严重奇脉，f> 40
次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管
者。
Z
< •歸歸水肿：
1、高浓度氧疗下P日55mmHg, SaO2< 0.85,或伴
PaCO2升高，PH降低
2、意识障碍
3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。
4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤
停
5、岀现休克，纠正休克同时插管/
6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气或
常规治疗，但心跳呼吸停止仍需有创通气/
'厂襪经肌肉疾病所致呼衰
急性呼衰一症状急剧恶化, 严重呼吸困难，使用辅
助呼吸肌，胸腹矛盾运
动，急性呼酸，严重低
氧血症。
无创通气条
件：无呼吸停止、心血
管不稳定、过多分泌物, 病人合作，有恰当上气
道功能。
慢性呼衰一严重低通气，代偿性呼酸，排除可逆
因素（阻塞性睡眠呼吸
暂停、甲状腺功能低下、充血性心衰）。
无创通
气条件：病程不是迅速
进展（非格林一巴利综
合征），分泌物不过多, 有恰当上气道功能。
、总结
并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证及指征。
在确定是否带机时，应因人而异，结合临床经验，注重临床指征、步病变化趋势，反对机械套用呼吸生理学指标。
另外还需考虑：通气治疗的目的，MV的益处和害处，病人病情是否可逆，撤机有无可能等外围因素。