失血量的绝对值会对不同体重者意义不 同，因此，最好能计算失血量占总血容 量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： （2014产后出血预防与处理指南） 非孕期体重（Kg）×7% ×（1+40%） Or 非孕体重（Kg） ×10%
1、子宫收缩乏力
发生时间 腹部体征 胎盘娩出后 宫底升高，软， 轮廓不清 急性大量或 阵发性时多时少 血色暗红、有凝 血块
宫腔填纱
宫腔水囊填塞
方法：
注入250-500ml的生理盐水（37℃ ）膨胀宫腔，必要时也可注入5001000ml，24-48小时后移去 ◆ 为防止球囊脱出，阴道内填塞无 菌纱布
◆
子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合 术，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而 达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩 和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异 常性产后出血。
缩宫素的使用相对安全，但快速静 脉输入未稀释的缩宫素可引起全身 血管平滑肌松弛而发生低血压。 10U NS稀释到10ml iv 24小时总量应控制在60U。
二线 前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三 醇、卡前列甲酯等 应用方法：米索前列醇200~600 μ g顿服或 舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶 心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见 ；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
（三）、软产道裂伤
软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大 儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组 织弹性差而产力过强等。
（四）、凝血功能障碍
1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原
发性血小板减少、 再生障碍性贫血以及 肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病 .
2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、
宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道
或子宫切口出血减少。
（2）、应用宫缩剂 ①缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：
缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射， 以后10-20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给 药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h 。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min ），故需持续静脉滴注。
（一）、子宫收缩乏力
是产后出血最常见原因，常见因素有：
1.全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱 或合并全身慢性疾病；
2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产 科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠 期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等 可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩 ；
3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展， 如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多 等； 子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子 宫畸形）； 子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出 术史、产次过多、过频造成肌纤维损 伤） 4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻 醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；
(4)宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和 宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后 宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用 水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密 切观察病情变化等，动态监测血红蛋 白、凝血功能状况，以避免宫腔积血 ，水囊或纱条放置24~48 h后取出，注 意预防感染
宫腔填纱
纱布：宽6厘米，四层，长1.5-2米 √ 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 √ 有序填塞，压紧不留空隙
（二）、低血容量表现
产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安 、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、 脉压缩小等休克表现
四、诊断
主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理 。
（二）、失血量的估测
1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后 敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05
2、面积法： 血湿面积按10cm×10cm＝ 10ml 简单易行，但主观性较强， 计量欠准确。
正常 <20% （500-750ml) 轻 20-30% (1000-1500ml) 中 30-50% (1500-2500ml) 重 50-70% ( 2500ml-3500ml)
5 、 血红蛋白、红细胞压积测定
Hb： 下降1g约失血 400ml-500ml 产后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值不能准确反映实际出血量。
卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前 壁下1/3处或直肠内约2分钟， 必要时酌情再次给药。不良反 应，腹泻、恶心或呕吐等。
（3）、止血药物：
一般用于 顽固性宫缩乏力，或 者出血可能与创伤相关，可考虑 使用止血药物。推荐使用氨甲环 酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作 用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注 射，ld用量为0.75~ 2.00 g。
导致胎盘植入的诱因
1.子宫内膜损伤如多 次人工流产史、宫 腔感染史 2.胎盘附着部位异常 3.子宫手术史：凶险 性前置胎盘
Increta: Normal Implantation: 注意附着面
胎盘侵入到肌层
Accreta: 胎盘粘连
Percreta: 胎盘穿透 肌层和 浆膜
3、胎盘胎膜残留 可影响子宫收缩导致出血 包括：部分胎盘小叶 部分胎膜 副胎盘 胎盘娩出后的检查至关重要
◆ 胎盘植入的处理： 1.保守治疗：一般情况良好，无活动
性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子 宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非 司酮等。注意感染和晚期产后出血。
2.手术治疗：活动性出血，病情加重，
穿透性胎盘植入。
4、凝血功能障碍
一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是 DIC，应迅速补充相应的凝血因子。
产后出血
产后出血的现状
WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于 产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡 几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍 是孕产妇死亡的主要原因。
“绝大多数产后出血所导致的孕产妇 死亡是可避免或创造条件可避免的， 其关键在于早期诊断和正确处理”。
一、定 义
1、产后出血（PPH）：胎儿娩出后
24小时内： 阴道分娩出血量≥500ml； 剖宫产出血量≥1000ml。 2、严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h内出血量≥ 1 000 ml;
子宫收缩乏力 （tone）70%
胎盘因素（ tissue）10%
病 因
产后出血
软产道裂伤（ trauma）20%
凝血功能障碍 （thrombin）1%
2、胎盘植入
指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。 根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、 穿透性胎盘植入。 正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线 胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层—胎盘粘连 胎盘绒毛深入子宫肌壁间—胎盘植入 胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面—胎盘穿透
行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉 或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂 2-3周后吸收，血管复通。
（7）子宫切除术 经过积极抢救，危及产 妇生命时，行子宫切除。
宫缩乏力的治疗——总结
◆治疗方法选择原则：先简单、后复杂； 先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝 合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫 切除 ◆一旦保守治疗方法失败，果断手术，及 时切除子宫
一）、常规处理
生命体征、氧饱和度监测 吸氧 开放静脉通路 保暖 尿量监测(尿量/h) 出血量监测 实验室检查：血常规及凝血功能等 合理补液，及时输血
二、病因治疗 1、子宫收缩乏力 (1)、子宫按摩（排空膀胱）
方法—— ①腹壁按摩宫底 ②腹部—阴道双手 按摩到有效宫缩.
注意：
评价子宫按摩有效的标准是：子
死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引 起DIC。
产后出血原因总结 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、 凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可 以互相影响，也可以互为因果。
三、临床表现
（一）、阴道流血
（二）、低血容量表现
阴道出血
• • • • 胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤 胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素 胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏 力、胎膜残留。 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍 失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐 匿性产道损伤，如阴道血肿。
3、软产道裂伤出血的处理
原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解 剖位置，预防感染。
注意：软产道裂伤缝合 ◆ 第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩 造成止血失败 ◆ 宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃 者应予缝合 ◆ 会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝 合线穿透直肠粘膜 软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底 止血，缝合Байду номын сангаас必要时放置橡皮引流。
子宫动脉结扎术 ◆子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝 线，于剖宫产切口稍下方将针从前向 后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁） ，然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的 阔韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm 子宫肌结扎在内非常重要）； ◆ 子宫动脉下行支结扎应下推膀胱， 在切口下2-3cm进行结扎
(6)经导管动脉栓塞术
卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）： 为前列腺素F2α 衍生物（15-甲基 PGF2α ），能引起全子宫协调强有力的收 缩。用法为250 μ g深部肌内注射或子宫肌 层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰 ，可维持2h；必要时重复使用，总量不超 过2 000 μ g。 哮喘、心脏病和青光眼患 者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的 有暂时性的呕吐、腹泻等。
（1）、血小板减少最常见：血小板计数低于（ 20~50）×l09/L或血小板计数降低并出现不可控 制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是 维持血小板计数在50×l09/L以上。浓缩血小板 ，每单位的血小板可以提升5000u/l 。
（2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全 血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几 乎保存了血液中所有的凝血因子、血 浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~ 15 ml/kg。 每单位大约200ml，含 0.4g纤维蛋白原及所有的凝血因子。 输入250ml可以提高纤维蛋白原 100mg/L