三、寻找胸腔积液的病因
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点： ★以45岁以上中老年人多见 ★胸痛、血痰、消瘦症状 ★胸水血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L ★胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤 维支气管镜、胸腔镜检查。
恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考)
胸腔积液性质鉴别
五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，
胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L 时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。
胸腔积液性质鉴别
七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量
与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗 出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可＜3.3mmol/L。
多为TB性 （5）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断
胸腔积液性质鉴别
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： ★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及 心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 ★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次 抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、 过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。 ★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下 注射。 ★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜 粘连。
[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检]
由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁 层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%， 为拟定治疗方案提供了依据。 [支气管镜]
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
胸腔积液性质 鉴别
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每 24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion, 简称胸水）
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴 别
CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
大量胸腔积 液.
两侧小量胸腔积液
两侧胸腔积液
右斜裂积液
包裹性积液
右肺底积液
水平裂积液
包裹性积液
水平裂积液
胸腔积液性质鉴别
八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，
大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6 时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性 肿瘤或胸液已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细 胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般 不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度 较高。
2.比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500×106/L为界）
小于以上界限为漏出液，反之为渗出液
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与 原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。
Light提出新的鉴别标准：
1、胸水中蛋白 血清中蛋白 ＞0.5
2、胸水中LDH
血清中LDH
恶性
结核性
40岁以上
83.3%
38%
胸痛特点 呈持续性，随胸液
起ห้องสมุดไป่ตู้时有胸痛，
增多而加剧
随胸液增多而减轻
胸痛时发热 少见
多见
血性胸水 胸水量
65.8% 大中量占74.8%
9% 中小量占91.2%
结核菌素
3.8%
49.3%
试验阳性
老年胸膜炎的临床特征（供参考）
（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶
[诊断和鉴别诊断]
一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和
体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行 患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
二、区别漏出液和渗出液
1.外观
漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。
★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L， ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性 ★老年患者
三、寻找胸腔积液的病因
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3
此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓 度＞1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6， 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
三、寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾 病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。
类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感 染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。
先有炎症症状、体征后有胸腔积液。
类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或 脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄 糖和pH降低。
脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死