• 资料显示，目前65岁以上DKA的病死率超过20%，而 年轻病人DKA病死率仅2%～4%。但DKA仍是儿童、青 少年和青年糖尿病病人死亡的最主要原因。24岁前死亡
诱因
❖感染：较为常见，其中以尿路感染和呼吸道感染为多。
❖胰岛素使用不当：包括胰岛素用量不足和中断胰岛素治 疗等情况。国外使用胰岛素泵治疗的病人有因泵机械故障 而出现DKA的报道。
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病急性代谢紊乱
又称糖尿病急性并发症，包括: ➢ 糖尿病酮症酸中毒 ➢ 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 ➢ 乳酸性酸中毒 ➢ 低血糖症
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
• 是由于胰岛素缺乏和/或反调节激素增多，引起以高血 糖、高酮血症及代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 ，严重时可以威胁病人的生命。
❖其它：包括饮食不当、心肌梗塞、脑卒中、肺梗塞、消 化道出血、手术创伤、妊娠分娩、使用糖皮质激素、严重 精神刺激等。
需要注意的是，T1DM有酮症倾向，部分病人起病时即 伴有DKA，部分病人找不到明显的诱因。
病理生理
1．高血糖
DKA时病人血糖常明显升高，一般在13.9～33.3mmol/L 之间，如血糖超过33.3mmol/L则提示有肾功能障碍。
⒉血
⑴血糖 多数在16.7～33.3mmol/L，若超过33.3mmol/L应考 虑存在血浆高渗以及有性正常。
⑵血酮体 升高，常 > 4.8mmol/L。
⑶血CO2结合力 降低，严重者 < 10mmol/L。
⑷血气分析 pH < 7.35，HCO3- < 21mmol/L，BE负值增大 。
诊断与鉴别诊断
DKA的临床诊断并不困难，关键在于想到DKA的可能性 。对于临床表现可疑的病人，尤其是原因不明的意识障碍、 血压下降且尿量不减的病人，检查尿糖、尿酮呈阳性、血糖 升高，DKA诊断即可成立。
⑸其他 血钠、氯常降低，由于血液浓缩，也可为正常或升高
； 血钾可正常、降低或增高，治疗后常迅速下降； BUN多为轻度增高，这种改变与血容量下降、肾灌注
不足、蛋白质分解增加有关，BUN持续不降者预后不佳； 外周血粒细胞和中性粒细胞水平升高，与血液浓缩和
肾上腺皮质功能增强有关，部分病人可能与伴有感染有关 。
5．精神神经系统表现
早期有头痛、头晕、萎靡，继之烦躁、嗜睡，严重者昏 迷、生理反射迟钝甚至消失。
6．诱发疾病的表现。
实验室检查
⒈尿：尿糖、尿酮体一般呈强阳性。
如采用酮体粉作尿酮体检测，需要注意酮体粉主要与 乙酰乙酸产生反应，显示阳性结果。在DKA未经治疗时， 血液中酮体以β羟丁酸为主，当酮症消退时大量β羟丁酸转 化为乙酰乙酸，可能出现测定酮体假性升高现象。在缺氧 状态下，较多的乙酰乙酸被还原成β羟丁酸，则可能出现酮 体假性降低。
酮体的组成与代谢
葡萄糖 脂肪酸
丙酮酸 草酰乙酸
乙酰CoA ×2
三羧酸循环 （TCA）
CH3—CO—CH2—COOH 乙酰乙酸
+2H
-CO2
CH3—CHOH—CH2—COOH CH3—CO—CH3
β羟丁酸
丙酮
3．代谢性酸中毒
• 乙酰乙酸、β羟丁酸在体内堆积时； • 乳酸等有机酸和硫酸、磷酸等无机酸同时生成增多；
体内聚集的有机酸一方面大量从肾脏排除，剩余的大 部分和碱基结合，消耗体内大量储备碱。 • 脱水等因素可造成机体排酸障碍，加重酸中毒程度。
4．脱水
• 高血糖使渗透性利尿加重；
• 大量酮体从肾、肺排出时带走大量水分；
• 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加 重水分丢失；
• 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，也可使体液丢失或 水分摄入过少。
6．其它
• 严重脱水，血容量减少，加之酸中毒，则可引起循环功 能障碍、血压下降、休克；
• 由于肾灌注减少，引起少尿、无尿，严重时发生肾功能 障碍；
• 严重脱水、循环衰竭、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种 因素，导致中枢神经系统功能障碍，出现不同程度的意 识障碍，嗜睡，反应迟钝，昏迷，晚期可发生脑水肿。
酸中毒时呼吸代偿性加深、加快，以利于排酸。部分病 人呼吸中带有酮味（似烂苹果味）。当pH<7.0时可发生呼 吸抑制。
4．脱水和休克症状
中、重度酮症酸中毒病人常伴有脱水症状，当机体失水 达5%时可有尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等表现。失水 超过体重10%时则可有循环衰竭表现，包括心率加快、脉 搏细弱、血压下降、体温下降等，严重时可危及生命。
高血糖对机体的影响包括：
• 细胞外液渗透压升高，引起细胞内液向细胞外移动，细胞 脱水，细胞脱水将导致细胞功能障碍。
• 渗透性利尿，同时带走大量水分和电解质，造成脱水和电 解质平衡紊乱。
2．酮症
糖尿病代谢紊乱加重时，体内脂肪动员和脂肪分解加 速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β羟 丁酸、丙酮。三者通称为酮体，前两者为较强的酸性物 质。当酮体产生超出肝外组织氧化能力时，则产生高酮 血症，可伴有尿酮排出增加。DKA时β羟丁酸产生的量 最大，约占酮体总量的70%，丙酮含量最少。
• 红细胞带氧功能障碍
临床表现
1．早期
多尿、烦渴、多饮、乏力等症状加重，体重降低明显。 这些症状可在酸中毒发生前持续数小时至数日。
2．胃肠道症状
食欲降低、恶心呕吐，部分病人可出现腹痛，易误诊为 急腹症。造成腹痛的原因不太明了，有人认为可能与脱水 和低血钾导致的胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。
3．呼吸改变
严重时，病人体液丢失可达其体重的10%以上。
5．电解质紊乱
• 酸性物质的排出加重水分丢失，加之病人厌食、恶性、呕 吐使病人脱水明显；
• 渗透性利尿使大量电解质丢失，酸中毒时钾向细胞外转 移使肾小管处K+-Na+交换增加，体内缺钾更加明显。
由于失水多于失盐，血液浓缩，以及酸中毒等情况，使 实际化验检测时电解质不一定呈减少改变。
• DKA可以发生在任何年龄，以青少年发病率最高，大 约35%～40%的儿童和青少年T1DM病人在确诊为DM 时伴有DKA
• 美国每年发生16万起DKA事件，而T1DM病人每年约 有3%～4%发生DKA。。
• 在胰岛素发明之前（1922年以前），DKA的病死率为 100%，随着胰岛素的临床应用，DKA病死率明显降低 。