治疗场所的选择 几乎所有 CAP 管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。治疗
场所的选择的决策（如住院 Vs 门诊，ICU vs 普通病区）是 CAP 治疗进展的重要方面。 住院收入标准 4.疾病严重程度评分[如 CURB-65 标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65 岁）]，或预后 模型(如 PSI)可用于确定哪些 CAP 患者可进行门诊治疗。（强烈推荐，Ⅰ级证据。） 5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无
抗菌药物治疗
急性肺炎可由多种病原菌所致（见表 6）。
表 6.社区获得性肺炎常见病原体
病人类别
病原体
门诊
肺炎链球菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
肺炎衣原体
呼吸道病毒
住院（非 ICU）
肺炎链球菌 肺炎支原体
肺炎衣原体
流感嗜血杆菌
军团菌
误吸
呼吸道病毒
住院（ICU）
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌
军团菌
革兰阴性杆菌
流感嗜血杆菌
在 CAP 危重患者，是许多诊断性检查的明确指征。这些患者至少要做血培养和气管插 管患者的气管内吸出物培养。当然，还需要考虑更多的检测，如肺炎军团菌和肺炎链球菌的 尿抗原检测，非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。而对于不具备表 5 中列出的临床 指征患者，这些诊断性检测是选择性的（但不能认为是错误的）。
呼吸道病毒：流感病毒 A 和 B，腺病毒，呼吸道融合病毒，以及副流感病毒。
经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变， 对重症 CAP 经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。在新的建议表中仅增加了一种 新上市抗菌药物：厄他培南，作为 β-内酰胺类替代治疗药物，适用于除铜绿假单孢菌以外 革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。关于泰利霉素，委员会在形成最终建议前，尚在等待 美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体 推荐某种抗菌药物，除非有临床研究结果表明该药更为优越。尽管大多数抗菌药物的总体疗 效仍不错，但强效药物似乎更受偏爱，因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。
成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）
美国感染病学会/美国胸科学会 Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72
实施概要
成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65 岁的成人中每年有 915,900 人发生 CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成 为常规治疗而下降。因此，如何改善 CAP 患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。 目前已有相当多的 CAP 管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS) 和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA 和 ATS 组成了一个联合委员会来制定一个统一的 CAP 指南。编委会成员由感染科、呼吸科、 擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但 由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指 南应谨慎。
注：BUN 为尿素氮 ；PaO2/FiO2 为动脉氧分压与吸入氧浓度之比；WBC 为白细胞 a 其他应考虑的标准有：低血糖（非糖尿病患者）、急性酒精中毒或酒精戒断综合征、低钠血症、不明原因
的低谢性酸中毒或乳酸水平升高、肝硬化、无脾症
b 需进行无创性通气可替代呼吸频率≥30 次/min 或 PaO2/FiO2≤250 c 感染是其唯一原因
由于大部分 CAP 患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要 面向此类人群。然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。 本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住 于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和 医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照 HCAP 的指南进行治疗。然而，如果有些病人 患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合 HCAP 的标准，但最好还是按 CAP 的指南来管理 他们，使他们获得更好的治疗
型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险 A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（强烈推荐；一级证据）； B.β-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林[如 1g tid]或者 首选阿莫西林/克拉维酸钾[2g Bid]；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新 [500mg Bid]；多西环素可替换大环内酯类 [二级证据]）
门诊治疗 15.既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：
A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；一级证据） B.多西环素（一般推荐；三级证据） 16.存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制 状态或使用免疫抑制剂；过去 3 个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类
经验性 特异性 入院决策 氧合状态评估 进入 ICU 决策 戒烟 接种流感与肺炎球菌疫苗 随访患者的评估 仅适用住院患者 诊断方面的研究 时机 研究类型 预防血栓栓塞性疾病 早期活动 出现明显的肺炎旁胸腔积液进行胸穿 出院决策 患者教育
表 3 社区获得性肺炎的临床相关预后参数 死亡率 住院率 进入重症监护的比例 延迟转入 ICU 治疗失败 药物毒性与不良反应 常见病原菌的抗生素耐药 住院时间 30 天再住院率 急诊或基层诊所无预约的再访 重返工作岗位/学校/（恢复）日常活动 患者满意度 医疗费用
医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。客观 评分，如 CURB-65 评分或 PSI，能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。但是对这些评分系 统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持 资源的可获得性。 ICU 收入标准 7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直 接收入 ICU。（强烈推荐，Ⅱ级证据。） 8.有表 4 中严重 CAP 次要标准中 3 项的患者应直接收入 ICU 或者高水平监控的病房。（中度 推荐，证据等级Ⅱ级）
Xd
无需
肺炎链球菌尿抗原检测阳性
X
X
无需
胸腔积液
X
X
X
X
Xe
a 如果插管则气管内吸引，可能支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗
b 真菌和结核杆菌培养；c 详见表 8 ； d 军团菌的特殊培养基；e 胸穿和胸水培养
11. CAP 门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。(中等推荐，Ⅲ级证据) 12.对于具有表 5 中列出的临床适应症的住院患者，需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂 片染色和培养（有咳痰的患者）。对于没有临床适应症的患者，这些检查是选择性的。（中等 推荐，Ⅰ级证据） 13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查，则必须要是合格的痰标本，同时 对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。（中等推荐，Ⅱ级证据） 14.对于重症 CAP 患者，至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标 本培养。对于气管插管病人，需要留取将气管内吸出物做病原学检查。（中等推荐，Ⅱ级证 据）
指南推荐实施
1. 应因地制宜地使用 CAP 指南，以改善医疗和相关临床结局。（强烈推荐，Ⅰ级证据。） 以前的 CAP 指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。临 床预后结果的参数（表 3）都应一直遵循 CAP 管理指南的各个部分（表 2），这可以增加已 发表指南的适应性。 2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用 CAP 指南。（强烈推荐，Ⅲ级证据。）
应用 CAP 指南使临床结果改善，是上述研究均综合运用了 CAP 指南推荐的治疗方案， 而不是仅考虑 CAP 管理的某一方面。没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂 量时间）与死亡率下降有关。CAP 指南的重要元素见表 2，其中快速、合理的经验性抗生素 治疗与结局改善相关。 3.地方 CAP 指南应旨在改善特异的临床相关结局。（中度推荐，Ⅲ级证据）
一些研究表明，相当部分的ＣＡＰ患者在住院２４－４８小时后被转入 ICU。这些病人 的死亡率和发病率似乎比直接收住 ICU 的病人高。
相反，在很多部门，ICU 资源常被过度使用，而进入 ICU 的 CAP 病人不能从直接从重 症监护获益也是问题。遗憾的是，尚无公开发表的重症 CAP 标准以便能足够地把这些必须 收入 ICU 的患者和其他病人区分开来。这份的指南里，新的基于各危险因素的标准已经建 立标准，尽管之前美国胸科协会（ATS）标准继续保留。除了两条主要标准以外（需机械通 气和感染性休克），又提出了扩充的次要标准（呼吸频率＞30 次／分；氧合指数（PaO2/FiO2） ＜250；多叶段浸润；意识障碍；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白细胞减少； 血小板减少；体温过低；或者需要积极液体灌注的低血压（表 4）。出现 3 条次要标准建议 进入 ICu，但需要更多前瞻性的研究证实。 表 4 严重社区获得性肺炎的标准 次要标准 a
17.高水平（MIC≥16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(>25%) ，对任何病人，包括 没有合并症患者，考虑使用 16 所推荐的方案。（中等推荐；三级证据）
非 ICU 治疗住院患者 18.呼吸喹诺酮类（强烈推荐；一级证据） 19.β-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选 β-内酰胺类药物包括头孢 噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择 （三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者）
CAP 的临床预后参数（见表 3）可用于评估 CAP 指南的实施效果。与不能集中于治疗 的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标 的恶化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。