别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康
问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、
健康信念等。
• （二）家系图**
家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、
家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能
使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和 重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大， 可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。
• 以问题为导向的记录方式（problemoriented medical record, POMR） • 一般包括： 病人基础资料 问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程
问题目录
• 主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或 将来还会影响个人健康的异常情况（疾病 和生活事件等）。 问题一般比较明确。 • 暂时性/自限性问题目录： 一般记录急性或短期问题。
一、建立健康档案的意义
1.提供病人全面的基础资料，是全科医生 全面了解病人个体及家庭问题、作出正 确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社 会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面
4.完整系统的健康档案是医生本身进行继 续教育的一个重要资源
5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病 例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点， 成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书
家庭健康档案建档方式
• 给每一户建立一本家庭健康档案；
• 结合全科医疗服务的开展逐步把相关的 家庭资料纳入个人健康档案，而不单独 建立家庭健康档案。比如：家系图、家 庭成员基本资料、生活周算机进行管理
• 记录方式SOAP（世界家庭医生学会 WONCA推荐）
• 软件的统一开发利用
• 社区基本资料： 社区自然环境——病因探察 社区经济和组织状况—健康教育 社区动员潜力——紧急救护 • 社区卫生服务资源： 卫生服务机构和人力资源——及时转诊
• 社区卫生服务状况 门诊量、病人就诊原因、门诊疾病种类及 构成、转会诊病种、家庭病床数、住院情 况等 • 社区居民健康状况 人口学资料：数量、构成、 社区居民健康问题 分布及严重程度 疾病谱、死亡率 居民健康危险因素评估：如饮食习惯、 缺乏锻炼等
以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system, DOS）
• 传统最常用的医疗记录方式 1. 病例内容繁杂，不容易迅速掌握患者其 健康问题的进展情况 2. 资料分散，不容易集中考虑和判断患者 潜在的健康问题 3. 其记录格式使不同医师间难以相互理解 其内容和思维方式，造成交流困难
以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） • 1969年由Weed提出
• 1970年，Bjorn添加了暂时性问题目录，
• 1997年Grace又添加了家庭问题目录。在 美国首先被采用， • 目前，世界各地的基层医疗和大医院的病 历记录中广泛使用POMR方式进行记录。
ICPC编码 R74
长期用药明细表（清单） 序号 开始用药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 1986.9.3 优降糖 2.5mg tid
问题描述及病程记录
• POMR的核心，分SOAP四个部分 S：主观资料（subjective data） O：客观资料（objective data） A：评估（assessment） P：计划（plan）
男性暂住
女性暂住
男性
女性 0
300
200
100
100
200
300
400 千人口
500
图
1998年人口金字塔
四、健康档案的建立和管理
• 字迹清楚、问题描述完整、精确真实，符合逻 辑； • 保持动态连续性 • 编码：a.按国际分类 ICPC-2/ICD-10/ICHPPC-2 b.自动编码系统
基层医疗国际分类ICPC
同辈中，长者在左，幼者在右；夫妇双方的家
庭都应包含在内。个人的符号旁边，可按需要 加注年龄、病历、婚姻、死亡等生活事件。一 般可在 5 ～ 15 分钟内完成。其使用的符号有一 定的格式。
家庭主要问题
（三）社区健康档案
包括
1. 社区基本资料
2. 社区卫生服务资源
3. 社区卫生服务状况
4. 社区居民健康状况
主要问题目录 序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码 1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 1996.2.3 糖尿病视网膜病 F83 型糖尿病 变 2 1990.2.4 丧偶 Z15
暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 普通感冒 92.4.6 92.4.8 休息、多饮水、痊愈
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理） 项目 时间
营养师 眼科医师 转 糖尿病专家 诊 其他：护士、社工 等 用 药 及 建 议 戒烟 咨 遵医行为 询
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（化验及辅助检查） 项目 时间 血红蛋白（ Hb) 白细胞 血糖 /空腹（静脉） 血糖（指血） 血糖（餐后） HbAle TCT 血 LDL/HDL TG 肌酐 BUN 钾 钠 pH值 其他：
• 在1970年以前，收集基层医疗中的发病率等资 料，都使用国际疾病分类（international classification of disease , ICD） • 1972年随着WONCA组织成立，专门研究了适 合于基层医疗的国际分类系统，并于1987年出 版ICPC第一版。1997年出版第二版，1998年世 界各国考试尝试使用ICPC第二版。
男性
女性
死亡
关键病人
婚姻
血亲通婚
流产
双胞胎
婚姻不和
分居
离婚
同居但未婚
领养
虚线内人居住在一起 59 76
已婚男人与其 他女人同居 55 69
两次婚姻，女孩归前妻
49
47
45
20 图 5-1 家系图常用符号及图例
18
16
完整的家系图（三代人）
冠心病
冠心病
肺心病
青霉素过敏
1913
1912
1909
1911
在形式上统一、简明、实用 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、
严肃性和规范化
三、健康档案的记录方式
• 以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system, DOS） • 以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR）
时间 *
注意：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况 *此处应填写简要结果（数字，或正常与否）可以○表示正常△表 示可疑φ 表示异常
健康教育及评估 内容 高血压防治 日期及结果
内容：1.吸烟 2.运动 3.控制体重 4.均衡饮食 5.职业伤害 6.乳房自我检查 7.跌倒预防（65岁以上）…… 注意：表格内填写执行结果，○表示好，△表示尚可，×表示差
人口因素；经济因素；社会观念
10095-99 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-09 0-04
500 千人口 400 男性户籍 女性户籍
P （问题处理计划） 1.诊断计划 （1）血糖及肾功能检查 （2）肌电图检查 （3）查眼底 2.治疗计划 （1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛：止疼药 （3）维生素：B12 ，B6，B2 （4）控制体重：避免食入 鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中 高糖、高脂肪食物，限制总 热量摄入，规律锻炼 毒性周围神经炎相鉴别 3.病人指导计划 （1）饮食治疗的重要性 （2）强调遵医嘱的重要性 ……（继续记录SOA） ……（继续记录P）
（二）家庭健康档案
• 包括：
家庭基本资料：姓名、性别、年龄、职业等
家庭评估资料：家系图、家庭关怀指数等
家庭主要问题：记录家庭中发生的重大问题
问题描述
家庭成员个人健康档案
• 目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭
关怀指数（ APGAR 问卷）、家系图、家庭圈等。
（一）家庭基本资料
包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性
•谢谢！
四、全科医疗健康档案的内容
㈠ 个人健康档案
㈡ 家庭健康档案
㈢ 社区健康档案
（一）个人健康档案
1.个人健康问题记录 （1）病人的基本资料： 人口学、健康行为、临床基本资料（既往
史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史）
（2）问题目录： （3）SOAP形式问题描述及问题进展记录 （4）特殊疾患流程/随访记录表 （5）化验及辅助检查 （6）转会诊记录
POMR中的SOAP书写范例 日期 S—O—A （主观资料、客观资料、评价） 1999.2.6 S：糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳 痛。双手发麻，全身乏力 O：身高168cm，体重81kg BP120/80mmHg，P78次/分 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝键反射 减弱，EKG正常；余无异常发现 A：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为 对称性，下肢重于上肢，分布如手套、袜套状等特 点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变；肥胖
6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一
8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫 生资源，利用社会资源给居民提供协助
二、全科医疗健康档案的特点
• 全科医疗体现的是以人为本、以健康为 中心进行全方位、全过程的管理 • 健康档案能够体现全科医疗的原则和服 务特点
1999.3.11
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理） 项目 多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他 呼吸（次 /分） 血压（ mmHg/) 脉搏（次 /分） 意识 体重（ kg） 体重指数 浮肿 体 肢体皮肤颜色 征 肢体皮肤温度 肢体皮肤痛觉 肢体皮肤异常感觉 肢体皮肤感染 足背动脉搏动 跟腱反射 阳萎 眼底 其他： 时间