特殊类型意识障碍
• 谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、 定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、 幻觉及妄想等。 • 缺氧性脑病：即去皮层综合征，有特殊表 现：双上肢屈曲、双下肢伸直，有正常睡 眠周期（网状上行激活系统未受损），无 意识睁眼、闭眼，可有视物跟踪及无意识 呼叫，可有无意识咀嚼和吞咽动作。常见 于缺氧性脑病。
鉴别昏迷
• 闭锁综合征：又称去传出状态，为桥脑腹 侧面病变导致锥体束受损，除I、II、III颅神 经外其余颅神经功能障碍（四肢和桥脑及 其以下脑神经均瘫痪），患者意识清楚， 但仅能通过眼球运动和外界交流。
神经查体的格式
• 意识状态
•
•
颅神经
运动系统检查
•
•
感觉系统检查
反射系统检查
二 . 颅 神 经
神经系统检查包括十二对颅神经， 感觉系统，运动系统，神经反射方 面。检查时应使被检查者充分合作， 医生要耐心细致，尽可能避免遗漏 体征，明确神经系统有无损害和受 损部位，范围，性质及程度。
需要的器具

叩诊锤

128 Hz 音叉 小手电筒


检眼镜
棉签

大头针
神经系统查体和全身查体的关系
全身查体
纪录方法: 人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地点: 时间:
“在什么地方？”、 “你的家在什么地方？” 现在是什么时间？ 另外如生日等
3. 记忆力
近记忆:
首先告诉患者3个东西，请其记住，3－5分钟 后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早 餐、午餐等。
远记忆:
询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚 时间、大儿子出生日期)
• 检查者为视野正常者。让被检查者与检查者 相对而坐，两人相距65－100cm,各自用手遮 住相对的一眼（如检查者为左眼，则被检查 者为右眼），相对凝视以保持不动。医生用 手指在两人等距离中间，分别自上、下、左、 右的周边向中央移动。如视野正常两人应同 时看到移动的手指；如被检查者视野缩小或 异常，应进一步做视野计检查。临床上一侧 视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤 表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤见于同侧偏 盲；部分视放射损伤及视中枢损伤，表现同 侧1/4视野缺损，也称象限盲
睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元 支配
因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起 对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌 肉不受影响。
而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起 整个同侧表情肌麻痹。
闭眼动作是关键的鉴别点之一
VIII – 听神经
• • • 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验
• 检查每一个方向时，都要从中位开始(即两眼 平视前方），不能将各方向连起来划圆圈。 检查时注意眼球的运动幅度、灵活性、两眼 是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等、 临床上动眼神经麻痹时，表现上眼睑下垂， 眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动， 瞳孔散大，出现复视，常见于颅底肿瘤、眶 上裂综合症、结核性脑膜炎或颅内疾病出现 脑疝时。滑车神经单独麻痹者较少见，患者 常表现出下楼梯时困难，头偏向一侧眼球向 下、向外不能。展神经麻痹时，眼球 不能外 展，出现斜视和复视，见于颅内高压、颅内 粘连等。
VII – 面神经
• 观察是否存在口角歪斜
•
叫病人做下列动作:
皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼
鼓腮
示齿
• 面神经（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前 2/3味觉。检查时，先观察额纹、眼裂、鼻唇 沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者做皱 额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作， 观察两侧运动是否相等。上述动作如有障碍， 称为面神经麻痹。检查味觉时嘱被检查者伸舌， 用棉签蘸糖水、盐水、或醋分次涂于舌前2/3 处，让被检查者表达出所感受的味道。试完一 种需漱口后再试另一种味道；试完一侧再试另 一侧，两侧对比。 • 但目前我们很少完成味觉检查。
IX – 舌咽神经
X – 迷走神经
• 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？
• 是否有吞咽困难？
• 让患者发“啊”的音，软颚动度如何？ • 咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？
• 舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）2对 神经的运动纤维共同支配腭、咽、喉部 的肌肉运动，其感觉纤维分布于咽、喉 部并司舌后1/3味觉。因此，这两对神 经常合并一起检查。检查时，要注意被 检查者声音有无嘶哑，饮水有无呛咳现 象，并让其张口发“啊”音，观察悬雍 垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称， 用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有 无恶心反射（咽反射），一侧舌咽、迷 走神经麻痹此反射消失。
特殊类型意识障碍
无动性缄默：又称去传入状态或者醒状昏迷， 主要为脑桥背盖部或丘脑病变导致网状上 行激活系统及前额叶－边缘系统损害所致。 表现为对外界刺激无意识反应，四肢不能 动，可有无目的的睁眼或者眼球运动，睡 眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过 度状态，常伴有自主神经功能紊乱如多汗、 体温高等，无锥体束征。
十二对颅神经
• • • • • • I： 嗅神经 III： 动眼神经 V： 三叉神经 VII：面神经 IX： 舌咽神经 XI： 副神经 II：视神经 IV：滑车神经 VI：外展神经 VIII：位听神经 X： 迷走神经 XII：舌下神经
• 脑神经共有12对，其中嗅神经，视神经和 听神经为特殊感觉神经;动眼神经，滑车神 经，展神经，副神经和舌下神经为单纯运 动神经；三叉神经，面神经，舌咽神经和 迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。 脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断很有意 义，检查时按先后顺序进行以免重复或遗 漏。
III – 动眼神经
• • • 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射
•
IV – 滑车神经
检查眼外肌活 (向内下运动 )
VI – 外展神经
检查眼外肌活动 (向外运动)
注意观察有无眼震。
• 动眼（Ⅲ）、滑车（Ⅳ）、及展神经（Ⅵ） 三对脑神经支配眼外肌的运动。动眼神经 支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌 肌下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤 维，支配瞳孔括约肌核睫状肌；滑车神经 支配上斜肌；展神经支配外直肌。检查方 法是：被检查者坐位，检查者在其对面， 被检查者如为卧位，检查者位于其右侧。 检查时告知被检查者头勿转动如被检查者 头部不由自主的转动时，可用左手拇指按 其额部予以限制。一般先查左眼，后查右 眼。检查者伸右臂，竖食指，距被检查者 眼前40 cm左右，嘱其注视，手指按以下 顺序移动：水平向外、外上、外下、水平 向内、内上、内下，共6个方向。
意识障碍的类型
• 嗜睡：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤 醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠 状态。 • 昏睡：表现为意识障碍较前加重，高声呼 喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回 答，但经常错误，不能配合检查；停止刺 激后很快转入深度睡眠状态； • 昏迷：不论何种刺激均不能转入清醒状态。 分有以下三种。
神经系统查体
神经查体的格式
•
• •
意识状态
颅神经 运动系统检查
•
•
感觉系统检查
反射系统检查
一. 意识状态检查
• 清醒度和注意力 • 定向力 • 记忆力 • 语言功能Fra bibliotek• 计算力
1. 清醒度和注意力
清醒度：对刺激的反应能力
注意力: 正数6位数
倒数4位数 (538792)
2. 定向力
时间、地点、人物定向力
• 眼底：注意观察有无视乳头水肿、渗出，A、 V比例失调，有无动脉硬化、出血、色素沉 着及视网膜剥离等。
• 要借用眼底镜进行检查。正常人视神经乳头为淡 红色，呈圆形或椭圆形，边界清晰；动脉细，色 鲜红；静脉粗，色暗红；动、静脉之比为2︰3。 视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视神经乳头颞 侧偏下方，呈暗红色，中央有个小反光点。当颅 压升高时，视神经乳头水肿，中央凹消失，边缘 模糊不清，静脉淤血，并可见到出血，称为视神 经乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连、 颅内出血等。如视神经乳头色苍白、边缘清晰为 原发性视神经萎缩，见于多发性硬化或肿瘤直接 压迫视神经等。视网膜动脉变细、反光增强，动、 静脉比例失常，见于视网膜动脉硬化。
• 面神经麻痹分中枢型和周围型两种。中枢 型表现为病变对侧颜面下部肌肉瘫痪，鼻 唇沟变浅、口角下垂、不能吹口哨等，额 纹却存在，眼裂正常，见于脑血管病、肿 瘤或炎症。周围型表现为病变同侧的颜面 肌瘫痪，眼裂增大、额纹消失，不能皱眉、 皱额、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇 沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜等，见于 面神经炎、听神经纤维瘤等。
• 位听神经（Ⅷ）是由传导听觉的蜗神经和传 导空间定向运动、司平衡的前庭神经组成。 检查时在一定的距离内用手表测试被检查者 的听力，并与正常人做对比。如果被检查者 存在耳聋，精确了解应做音叉试验或电测听 仪检查。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需 依据其临近结构有无损害来定位。当一侧出 现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常 提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的 可能。 前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不 稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等
V – 三叉神经
为混合神经，司面部的感觉及咀嚼肌运动。
分为三支： 眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上） 上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角） 下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。 运动：司咬肌及颞肌。 反射：角膜反射及下颌反射。
主要检查内容
•
• •
检查颞肌和咀嚼肌力量
检查三个分支区域的痛觉 检查角膜
反射
• 三叉神经（Ⅴ）分为3支，主要传导头面部 的痛、温、触觉，同时也传导面部的本体感 觉。检查时，分别检查三个分支分布区的触 觉、痛觉和温度觉，而且要两侧对比，检查 运动功能时，先观察下颌张口时有无偏斜， 再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌合 嚼肌的肌力。临床发现面部感觉减退或丧失 时，提示三叉神经感觉支有病变，一侧运动 支有病变时，张口时下颌偏向患侧，该侧咀 嚼肌肌力减弱。当三叉神经有刺激性病损时， 可有该分支的放射痛，局部按压常可诱发疼 痛。