上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜
(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
临床表现
(1) 基底节区出血
③尾状核头出血 ❖ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 ❖ 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 ❖ 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 ❖ 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现
临床表现
(3) 脑桥出血（10%）
基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑
数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡
1. 一般治疗
安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 预防感染、保持水、电解质平衡
治疗
2. 调控血压
(1) 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)
Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量)
(1) 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)
小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)
发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索--外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿
诊断&鉴别诊断
正常
针尖样瞳孔 小, 光反射存在
正常或向病灶 侧偏斜
水平侧视麻痹
晚期受损
轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍
四肢瘫
无
共济失调步态
无
常见
无 无
临床表现
(1) 基底节区出血
壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)
大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
临床表现
(1) 基底节区出血
①壳核出血（50-60%）--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损（三偏征） 分为局限型（壳核内）和扩延型（波及内囊外侧） 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语 出血量（＜30ml）临床症状较轻、（＞30ml） 意识障碍，导致脑疝、死亡。
脑出血
脑出血
• 概念 • 病因与发病机制 • 临床表现 • 实验室及其他检查 • 诊断要点 • 治疗要点 • 护理诊断及措施 • 健康指导 • 预后
学习目标
• 掌握脑出血相关概念 • 掌握脑出血护理诊断及护理措施 • 熟悉脑出血病因及诱因 • 熟悉脑出血临床表现 • 掌握脑疝急救治疗要点 • 熟悉脑出血治疗要点 • 熟悉脑出血护理评估、健康指导 • 了解脑出血发病机制、预后
(4) 小脑出血（10%）
小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊
临床表现
(4) 小脑出血
小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震
大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 、血管破裂出血
出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润
血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
病理
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因
临床表现
(3) 脑桥出血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 可恢复较好
临床表现
中脑出血
罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber
综合征 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可
确诊
临床表现
2. 鉴别诊断
(3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 ❖ 全身性中毒(酒精\药物\CO) ❖ 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--
CT检查
病史
实验室检查
治疗
脱水降颅压 调整血压 防止继续出血、减轻脑水肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理、防止并发症
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
降压速度和幅度不可过大，可导致低灌注&脑 梗死，急性期血压骤然下降提示病情危重
血压过高，增加再出血风险，血压 ≥200/110mmhg，采取降压措施，血压维持于略 高于发病前水平或180/105mmhg
收缩压180-200mmhg或舒张压在100-110mmhg， 暂不用降压药
治疗
3. 脱水降颅压
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
辅助检查
2. MRI检查
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
辅助检查
2. MRI检查
根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间
①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别
(5) 原发性脑室出血
大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡
辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较 少,
缺乏外弹力层
病因&发病机制
2. 发病机制
（基底节区）豆纹动 脉自大脑中动脉呈直角 分出、 脑出血的好发部 位, 外侧支称为出血动脉 （70%） 旁正中动脉自脑底部 动脉发出，受高压血流 冲击, 易发生粟粒状动脉 瘤
病因&发病机制
2. 发病机制
病理
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
病理
脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 高血压性脑出血好发部位
豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶&颞叶白质分支--10%
CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
病因&发病机制
2. 发病机制
出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重
神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复
临床表现
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
癫痫发作 不常见 不常见
脑叶脑桥 小脑少见来自早期出现 延迟出现10%复方甘油 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血)
利尿药
速尿
40mg, i.v注射, 2次/d
提高胶体渗透压
10%血浆白 50ml, i.v滴注, 1~2次/d 蛋白
适应证&备注
地塞米松副作用较低, 对脑肿 瘤或脑脓肿伴发的水肿 有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效
地塞米松
10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d
泼尼松
40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d
甲基泼尼松 60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d
渗透性利尿剂
20%甘露醇
125~250ml i.v滴注&注射, 1次/6~8h, 连用7~10d