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医疗保险付费方式与费用控制60


2019-6-21
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一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
项目
2012年
涉及省份
9
统筹地区
#县级
48
31
#市级
16
赤字金额 (亿元)
13.4
2011年
7
10
9
0
1.7
增减
2
38
22
16
11.7
• 上报累计结余赤字的省份:新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 • 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加
总额预付(包干制) 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付,如DRGs, 按人头付费
• 优点:能较好控制医疗服务的过度,控制医疗费 用的过快增长。
• 缺点:供方可能减少服务量,降低服务质量。
2019-6-21
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直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后,由社会医疗保险机构按照有关规定,将 应由社会医疗保险支付的费用,直接支付给 医疗保险服务提供者。
2019-6-21
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一、概述
• 全省参保情况
– 截止2013年底,统筹层级有省本级、11个设区 市,(3个主要行业单位:铁路、煤炭、电力 有待打破封闭运行)
– 基本医疗保险参保人数1473.64万人,其中职工 医保567.51万人,居民医保906.13万元(含城 乡统筹105.63万人)
2019-6-21
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10
一、概述
• 全省待遇基金支出
– 居民医保:征缴收入29.49亿元,比2012年度增 加5.97亿元,增长25.69%;待遇支出19.84亿元, 比2012年度增加支出3.64亿元,增长22.49%;整 体情况良好。
• 下一步的应对方法
– 提高统筹层次:先建立省级调剂金,逐步省级统 筹
药品的更新换代
物价的上涨
2019-6-21
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(2)、可控因素
• 服务行为(重点) • 医疗保险覆盖面 • 医疗保险管理措施、管理模式和管理效
率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
2019-6-21
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2、医疗保险费用控制的机制与措施
• 可控制因素
三大不合理现象(不合理检查、不合理用药、不 合理收费)
2019-6-21
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三、医疗保险费用支付
1、医疗保险费用支付(medical payment)
• 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和 最基本的职能;
• 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性: • 支付是闸门,是社会医疗保险各方利益最直接、
务需方的服务量,降低服务质量;拒绝危重病
人的就医,减少高新医疗技术的使用,引发医
患矛盾。 2019-6-21
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3、按服务人次付费
• 又称平均定额付费(flat rate) • 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费
用支付标准,然后社会医疗保险机构根据医院 实际提供的服务人次(门诊与住院人次),按 照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费 用。
2019-6-21
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按人头付费的优缺点:
• 优点:
• 所有支付方式中费用控制效果较好的方法;有 利于医院强化内部管理,增强医院的费用意识
和经济责任;控制医院过度提供医疗服务;有
利于医院开展预防工作;适应范围较广,管理 成本较低。
• 缺点:
• 减少了需方对医疗服务的选择性,不利于促进
医疗服务机构之间的竞争;可能减少对医疗服
• 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区
– 其中县级6个,市级1个。 – 累计结余赤字金额为0.34亿元。
2019-6-21
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一、概述:江西省
• 医保管理体制
– 城镇职工医疗保险:2011年出台市级统筹办法, 初步建立市级统筹,市县建立调剂金制度,目 前正在完善阶段。
– 城镇居民医疗保险:2009年出台市级统筹办法, 基本建立市级统筹,除南昌市实现统收统支模 式外,其他市县间建立调剂金制度。
– 医疗经费预算包干 – 资金预算限制 – 限制医院医疗服务成本,如:限制医院规模和
数量、限制大型医用设备的购置和使用等
2019-6-21
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3、医疗保险费用控制的重点
• 医疗服务提供方
如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目 付费,在医疗服务数量增加到一定规定值后,每 个点数的支付额度下降,以此来控制提供者的行 为。
• 缺点:
• 供方诱导需求的现象比较严重,容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务,需方也容易过度 利用医疗服务;事后审核,管理成本高
2019-6-21
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2、按人头支付付费
• per capita • 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间,根
据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准,预先支付一笔固定的费用,在此期间, 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 --“医院包干”。 • 属于预付制 • 医院收入与服务人数成正比。
• 医院的收入与服务人次直接相关。
2019-6-21
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按服务人次付费的优缺点:
• 优点:
• 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好;有 利于促进医院降低服务成本,减少医疗服务的 过度利用;有利于缩短住院时间;医疗保险费 用的结算、操作、审核和监督相对较简单。
• 缺点:
• 偿付标准的制定存在较大的差异性,难以合理 确定;医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能;往往降低服务强度,推诿危重病 人。
2019-6-21
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一、概述
居民医保:2012年度,全国基金结存总体增加,
但同时存在部分统筹地区支大于收并存
• 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区
– 其中县级77个,占 70.6%, – 市级30个,占27.5%, – 云南、西藏2个省份当期支大于收。 – 当期支大于收金额总计为10.3亿元。
2019-6-21
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1、按服务项目付费
• 按服务项目付费(Fee for service, FFS)
• 是指在社会医疗保险的实施中,对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格,患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费,然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。
• 属于后付制;
(三)按支付对象分类:直接支付、间接支付
(四)按支付水平分类:全额支付、部分支付
(五)按支付主体分类:分离式、一体化式
2019-6-21
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后付制(post-payment)
• 是指在医疗服务发生后,根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。
• 优点:能调动医疗服务提供者的积极性, 患者对服务有较多的选择性。
医疗保险付费方式与费用控制
xxxx
2019年6月21日
2019-6-21
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1
一、概述
• 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题,也是医疗 保险改革成败与否的关键。
• 基金收入:怎么开源?
• 基金支付:怎么节流?
2019-6-21
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一、概述
• 基金收入的影响因素
• 而我国经济发展的增长率已经进入下降期
2019-6-21
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一、概述
全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份:湖北 • 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
19
基金收入
基金支出
居民收入 财政补助
支付制度
CPI
老龄化 保障水平
医药科 技进步
2019-6-21
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3、社会医疗保险费用支付的分类
(一)按支付时间分类
• 后付制(post-payment)
• 预付制(pre-payment)
(二)按支付内容分类
• 对医生的支付方式
• 对医疗服务的支付方式
2019-6-21
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四、 医疗保险供方费用付费方式
• 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗 服务提供者支付医疗服务费用的方法。
• 具体的主要付费方式有:
按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等
(1)、控制机制: • 医疗服务提供者支付机制
– 支付方式和支付时机
• 风险分担机制:供方、需方 • 费用责任约束机制:需方 • 医疗服务提供者竞争机制 • 供需双方激励机制 • 监督和控制机制
2019-6-21
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(2)医疗保险费用控制措施
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用
– 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量 与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健 服务等。
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