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急性心力衰竭的诊断
临床表现
发作期表现：
• 急性肺水肿：
• 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端 坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～ 50次／min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率 快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
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我国部分地区42家医院10714例心衰住院病例回顾性调查结果显示其病 因居前三位依次为：
冠心病 高血压 风湿性心脏瓣膜病
（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
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心力衰竭的分类
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为：
慢性心衰
• 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰。
（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
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急性心力衰竭的诊断
辅助检查
生物学标志物检测
• 心肌坏死标志物：
• 测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度， 其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高3-5倍以上。
• 心肌纤维化标志物：
• 可溶性ST2及半乳糖凝集素-3
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急性心力衰竭的诊断
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心力衰竭严重程度分级
AMI的Killip分级：
Ⅰ级：无心衰，无肺部啰音，无S3 Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有啰音，占 Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音 Ⅳ级：心源性休克
肺野下1/2，可闻及S3 遍布两肺（超过肺野下1/2肺野）
主要适用于AMI患者
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心力衰竭严重程度分级
6 min步行试验
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左心室收缩功能监测
测定方法
• 等容收缩期心室的压力变化率（dp/dt）
• 主要测定心室单位时间压力的变化程度，原理是通过伯努利公式 P = 4×V2，将血流速度转换为压力，流速为1m/s的压力为 4mmHg，流速为3m/s的压力为36mmHg。
• dp/dt =（36－4）/dt = 32/dt • 测定方法：必须存在二尖瓣反流时才能获得。食管中段四腔心切
急性心力衰竭的诊断
临床表现
发作期表现：
• 心源性休克：
• 持续性低血压：收缩压降至90 mmHg 以下，且持续30 min 以上， 需要循环支持；
• 血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数 ≤2.2L/min-1·m2(有循环支持时)或1.8 L/min-1·m2(无循环支持时)；
NYHA心功能分级
Ⅰ级：活动不受限，无心衰。日常体力活动不引起明显的疲乏、心悸、 气促或心绞痛。通常称心功能代偿期。 Ⅱ级：体力活动轻度受限，轻度心衰。休息时无症状，日常活动（如 常速步行1.5-2km或登三楼）引起明显的疲乏、心悸、气促或心绞痛。 Ⅲ级：体力活动明显受限，中度心衰。休息时无症状，但轻于日常活 动（常速步行0.5-1km或登二楼）即可引起明显的疲乏、心悸、气促或 心绞痛。通常称中度心衰。 Ⅳ级：体力活动严重受限，重度心衰。休息时也有上述症状，稍有体 力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药， 可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb 级。
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左心室收缩功能监测
测定方法 • M型超声测定LVEF、FS
• 原理：EF = ［（LVIDd － LVIDs）／ LVIDd ］ ×100%
• 方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面，测量左心室 舒张期和收缩期直径
• 计算左心室面积改变分数（FAC）
• 原理： EF = ［（LVEDA－LVESA）／ LVEDA ］ ×100%
心力衰竭与超声评价
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、心力衰竭有关的基本概念
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心力衰竭的定义
心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充 盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困 难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
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心力衰竭的病因
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二尖瓣前向血流的脉冲多普勒
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二尖瓣前向血流的脉冲多普勒
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二尖瓣前向血流的脉冲多普勒
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左心室舒张功能监测
舒张功能
测定方法
• 二尖瓣环的组织多普勒
• 采用组织多普勒（TDI），将取样点放在二尖瓣环侧壁，记录心 肌运动的脉冲多普勒频移（PW）信号，显示心肌舒张期和收缩 期的脉冲多普勒频谱图，测定舒张早期心肌运动速度（E’）、舒 张晚期心肌运动速度（A’），计算E’/A’比值。正常的心脏舒张功 能E’/A’＞1。
• 测定血流峰值间距离，通过ECG获得HR • 计算获得CO
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主动脉瓣口面积测量
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Deep TG LAX测定AV之VTI
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Deep TG LAX测定AV之VTI
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Deep TG LAX测定AV之VTI
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Deep TG LAX测定AV之VTI
SV = CSAAV×VTIAV = 3.98cm2×19.4cm = 77.2cm3 = 77.2ml CO = SV×HR = 77.2×54 = 4169ml/min ≈ 4.2L/min
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心力衰竭的分类
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为：
急性左心衰
• 急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，又称急性心 衰综合征，其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢 性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差， 住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达 60％。
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急性心力衰竭的诊断
临床表现
早期表现：
• 患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
• 出现劳力性呼吸困难、夜问阵发性呼吸困难、不能平卧等；检 查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺 尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左 心功能障碍。
轻度心衰：步行距离>450 m 中度心衰：步行距离150～450 m 重度心衰：步行距离<150 m
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二、心力衰竭的诊断
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急性心力衰竭的诊断
临床表现
起病特点：
• 急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性 心衰)，或数天至数周内恶化。
主要症状：
• 疲乏、呼吸困难、外周水肿、肺水肿或心原性休克。
补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动
计算每搏量和心 输出量，根据体 表面积计算心指 数
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左心室收缩功能监测
测定方法 • 肉眼评估左心室射血分数：最常用TG mid SAX，结合LV 4C、 LV 2C; • 容量法测定、计算LVEF
• 原理：EF = ［（EDV－ESV）／ EDV ］×100% • 方法：simpson’s法（LV 4C or LV 2C）
• 方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面，描记左心室 舒张期和收缩期面积
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左心室收缩功能监测
测定方法
• 计算每搏量和心输出量
• 原理：CO = SV×HR = CSALVOT×VTILVOT×HR = CSAAV×VTIAV×HR
• 方法： • 取食管中段主动脉瓣或左心室长轴切面测量LVOT直径，计 算LVOT面积，即CSALVOT = π（DLVOT／2）2 • 取食管中段主动脉瓣短轴切面，描记法测定主动脉瓣口面积 • 取经胃底深部左室长轴切面，CW测定经LVOT或AV瓣口的前 向血流，描记法获得血流时间积分（VTILVOT or VTIAV）
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等容收缩期心室的压力变 化率（dp/dt）
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左心室功能监测
收缩功能
测定方法
• 组织多普勒
• 主要测定心肌组织的最大运动速度（S2）。 • 通过公式EF = 5.5×S2＋8 进行计算。 • 取食管中段四腔心切面，取样点放在左室侧壁的二尖瓣环处，获
得心肌最大收缩速度（S2）。 • 当心室腔显示不满意，无法采用simpson’s法或左室短轴心内缩短
辅助检查
超声心动图在心力衰竭诊断中的应用
• 左室大小 • 室壁运动 • EF（指南标准≤40%） • FS • CO • dp/dt
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左心室收缩功能监测
收缩功能
所需切面：
快速肉眼评估左 心室整体收缩功 能最常用切面
补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动
补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动
• 老龄、肾功能不全时升高，肥胖者降低：50岁以下的成人血浆 NT-proBNP浓度>450 ng／L，50岁以上血浆浓度＞900 ng／L，75 岁以上应＞1 800 ng／L，肾功能不全(肾小球滤过率＜60 ml／ min)时应＞1 200 ng／L）。
（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
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心力衰竭的分类
ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指南（2013）根据 LVEF将心衰分为两类：
第一类
左 心 室 射 血 分 数 (LVEF) 减 低 (≤40 ％ ) 的 心 衰 (HF-REF) ， （代替传统的收缩性心衰）。
第二类
射血分数左心室LVEF保留(≥50％)的心衰(HF-PEF)，（代 替传统的舒张性心衰），又分为LVEF临界(41％～49％)和 LVEF改善(＞40％)。
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心力衰竭的分期
ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指南（2013）：
A期，心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状； B期，有结构性心脏病但无心衰体征或症状； C期，有结构性心脏病且或曾有心衰症状； D期，顽固性心衰且需要特殊干预。