药物,可以作用于肌肉、脂肪组织或者肝脏,并可以
跳过胰岛素受体环节,直接作用于胰岛素受体后的某个部位,起到相应的生理作用。
但因其有一定的毒副作用,尚未在人体试验中应用。
还有一些对食欲有调节作用的药物,如ghrelin 可以刺激食欲,
G LP 21、胰淀素、PYY (peptide YY )、胰多肽等以及胆囊
收缩素等都可以抑制食欲。
药物对人体包括2型糖尿病固然有影响,但是更重要的是运动,运动本身除了可以改变饮食摄入情况,还可以对人体产生全面影响。
(收稿日期:2005204212)
作者单位:C ornell University ,US A
餐后高血糖:病理生理与治疗
Daniel Lorber
【摘要】 胰岛素分泌的缺陷、胰岛素抵抗及肝糖输出的增加导致餐后血糖升高。
高血糖可以增
加肾间质细胞、小管细胞等的蛋白质含量,增加胶原的合成,可以促进内皮细胞的凋亡,还可使脂质过度氧化,增加凝血酶活性及纤维蛋白的合成,引起纤溶减少和纤溶酶原激活物抑制剂21增加。
诺和锐
30能够快速模拟生理性胰岛素早期分泌相,更好的降低餐后血糖,同时注射时间的灵活方便为提高
患者的依从性和生活质量提供了有力的保证。
【关键词】 糖尿病;餐后高血糖;并发症;诺和锐30
1 餐后高血糖的病理生理
英国前瞻性糖尿病研究(UK P DS )发现,胰岛β细胞功能随着糖尿病的发生和发展逐渐衰竭,导致了血糖水平的逐年增加。
并且餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高。
糖尿病患者除了空腹血糖高以外,餐后血糖的升高幅度也明显高于正常人。
影响餐后血糖升高的因素很多,一方面是营养物质的摄入,包括进餐的数量和种类,另一方面是胃肠道吸收功能。
此外还受胰岛素的快速相分泌(一相分泌)、胰岛素的敏感性和胰升糖素样肽(G LP )21、胰升糖素等的影响。
引起餐后高血糖的病理生理机制包括:(1)胰岛素分泌的缺陷。
血糖水平的逐渐增高,胰岛素的一相分泌逐渐丧失,严重高血糖时,二相分泌也将缺失。
(2)胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗随着血糖水平的增高而逐渐加重。
(3)肝糖输出。
凯利教授用同位素示踪的葡萄糖来比较正常人和2型糖尿病患者进餐后葡萄糖的吸收情况,发现两者是完全一致的。
但是正常人进餐以后内源性葡萄糖的生成被快速抑制,而2型糖尿病患者由于缺乏胰岛素的一相分泌,肝糖输出始终处于一个高水平。
理论上可将餐后血糖的升高分为两个时期。
第一个时期是葡萄糖产生期,包括糖的吸收和肝糖的输出。
这时葡萄糖的吸收可以使正常的血糖水平从5mm ol/L 上升到7mm ol/L 。
第二个时期是葡萄糖处置期。
此时血糖进入肝脏、肌肉和脂肪等组织,血
糖水平逐渐恢复正常。
在不同的阶段可以采取不同
的降糖治疗措施,针对葡萄糖产生期的治疗更为有效。
进餐后胰岛素一相分泌可直接作用于肝脏,抑制肝糖生成;还可作用于脂肪组织,抑制脂肪酸的释放起到间接降糖作用。
故进餐开始时,少量的胰岛素一相分泌即可有效抑制肝糖生成。
但还不足以让敏感度相对较低的肌肉来摄取血糖。
此时,一相分泌的主要作用是抑制肝糖的输出。
2 餐后高血糖与糖尿病慢性并发症
最早研究餐后血糖对并发症影响的研究是檀香山心脏研究。
该研究发现,随着餐后血糖的增高,总的冠心病发生率和致死性冠心病发生率也逐渐增高。
这种血糖的负荷可引起氧化应激的增加,从而促进并发症的发生。
近几年发现,急性的、短暂的血糖升高可导致组织的病变,引起许多糖尿病并发症,餐后血糖在其中起重要作用。
2.1 对肾脏的影响 糖尿病肾病是一个间质增生的过程。
体外培养发现,短期高血糖可以增加肾间质细胞、小管细胞等的蛋白质含量,增加胶原的合
成、胸腺嘧啶的摄取及转化生长因子(TG F )2β1和胰
岛素样生长因子结合蛋白3的水平。
体内实验发现,短暂的高血糖可增加肾血流量及肾小球滤过率。
2.2 对心血管系统的影响 高血糖可以促进内皮细胞的凋亡,一方面使促凋亡的蛋白增加,另一方面促进细胞存活的蛋白减少。
并且可使细胞从S 期进入G 2期。
还可使内皮细胞功能紊乱、血流介导的血管舒张异常、一氧化氮产生减少。
使氧化应激增加,
同时抗氧化剂迅速耗竭。
高血糖可促进高甘油三酯血症,使脂质过度氧化,出现小而密的低密度脂蛋白胆固醇,同时导致血压的增高。
还可增加Ⅶ因子的合成和激活,增加凝血酶活性及纤维蛋白的合成,引起纤溶减少和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)21增加,从而导致血栓形
成。
急性高血糖可以降低动脉粥样斑块的稳定性,增加心梗后的死亡率。
另外,还导致QT间期延长,增加心率失常的风险和冠脉搭桥术后的死亡率。
2.3 对大脑功能的影响 一方面高血糖影响认知功能,降低了大脑对信息的处理能力,降低记忆力和注意力。
另外一方面是情绪的改变,高血糖会使人感到精力不足、抑郁等。
2.4 对其他系统的影响 目前实验研究也发现,急性高血糖可增加视网膜的血流量;降低感觉和运动神经元的传导速度;严重抑制白细胞的功能。
随着循证医学的发展,针对高血糖的干预研究也有很多。
这些研究可以分为两大类,一类是仅针对空腹血糖,例如糖尿病项目大学组(UG DP)、UK PDS、退伍军人2型糖尿病协作研究(VA CS DM)等;另一类是同时兼顾空腹血糖和餐后血糖,包括控制糖尿病及其并发症实验(DCCT)、糖尿病与急性心肌梗死后的胰岛素2葡萄糖输注研究(DIG AMI)、糖尿病干预研究(DIS)、预防非胰岛素依赖性糖尿病的研究(ST OP2NI DDM)等。
可以发现,前一类研究中没有看到严格控制血糖对大血管并发症有明确的益处,而后一类研究均显示了严格血糖控制对降低大血管并发症风险有利。
这也说明了餐后血糖的控制对并发症有相当大的影响。
DCCT的研究结果表明,常规治疗组即只控制空腹血糖不监测餐后血糖组中,随访9年糖化血红蛋白A1c(HbA1c)平均9%的患者发生视网膜病变的绝对危险度约为20%,而在强化治疗组,
即同时控制空腹血糖和餐后血糖组,同样是随访9年HbA1c 平均9%的患者发生视网膜病变的绝对危险度仅为7%。
这说明相同HbA1c的患者在并发症的发生率上也有显著差异,只有同时控制空腹和餐后血糖才能最有效的降低发生并发症的风险。
ST OP2NI DDM 研究发现,仅仅控制餐后血糖就能将新发生的高血压减少34%,心肌梗死降低91%,任一心血管事件减少49%。
同样说明餐后血糖对于控制大血糖病变的重要性。
3 餐后高血糖的治疗
诺和锐30是一种预混的胰岛素类似物,含有30%的诺和锐和70%精蛋白。
它同时满足了快速的餐时胰岛素和稳定的基础胰岛素需求。
由于诺和锐吸收快、起效迅速,能够快速模拟生理性胰岛素早期分泌相,因而能迅速抑制肝糖生成,有效
降低餐后血糖的升高。
临床研究显示,与预混人胰岛素30R比较,诺和锐30可更好的降低餐后血糖(图1)。
图1 诺和锐30与预混人胰岛素30R每日
两次注射治疗患者的血糖比较
同时,由于诺和锐30在餐后血糖下降时胰岛素水平也能迅速降低,故可有效地减少低血糖的风险。
一项研究发现,诺和锐30治疗第1年严重低血糖的发生就有低于预混人胰岛素30R的趋势,到治疗第2年诺和锐30组无严重低血糖,而30R组仍有约10%的患者至少发生1次严重低血糖,两组存在显著性差异。
老年糖尿病患者常忘记餐前注射胰岛素。
有研究对一组(93例)老年患者采用交叉分组设计,分别在餐前立即注射或餐后注射诺和锐30,结果发现两组的餐后血糖水平没有显著性差异(图2)。
这种注射时间的灵活方便为提高患者的依从性和生活质量提供了有力的保证。
图2 餐前或餐后立即注射诺和锐30对
老年患者的餐后血糖控制情况
今后有可能用于控制餐后血糖的药物还包括吸入胰岛素、胰淀素、G LP21衍生物、二肽基肽酶(DPP)2Ⅳ抑制剂等。
(收稿日期:2005203221)。