•
灵活和个体化调整：若HbA1c未达标和/或 参考患者需求，考虑转换治疗方案；每日 多次预混胰岛素和基础+餐时方案之间可灵
三联治疗
二甲双胍+
上述不同作用机制的两种药物
活转换
胰岛素多次注射
二甲双胍+
每日多次预混胰岛素
基础胰岛素+餐时胰岛素
中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.
ADA立场声明1-7
（2012-2018）
AACE/ACE共识声明8、9
（2013-2016）
中国2型糖尿病防治指南10、11
（2013、2017）
采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式
CDS 指南（2017）11
ADA立场声明（2018）7
• 起始胰岛素疗效不佳，可多次注射或参考患者需 求考虑调整方案，胰岛素方案间可互相转换
1. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志 . 2018;10(1):4-67. 2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014; 6(7):447-98.
LM0139
新版指南中胰岛素的应用可根据治疗需求及时起始且不断调整
2017 CDS
如果血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗
不同基线 HbA1c( %)
9.5、9.6 8.0 8.6 9.8、9.7 8.5 8.6、8.5 9 8.1、8.2
不同病 程 (年)
7.7、8.0 8.4 7.9 8.9、9.5 9 9.7、9.2 10.6、10 9.2、9.5
不同种 族/国 家
中国 多种族* 加拿大 美国 英国 亚洲** 多国# 中日
Rosenstock 等
LAPTOP INITIATE 4T
LEAD-Asia
Davidson 等 Action TITRATE™ PREFER
INTENSE FINE-Asia ALHOA
3756
赖伟华 等 GALAPAGOS LanScape 中国Meta 4200
All-to-target
CREDT
二甲双胍+
上述不同作用机制的两种药物
胰岛素多次注射
二甲双胍+
每日多次预混胰岛素
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素
3
基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素/每日1~2次预混胰岛素类似物
此次更新不仅与国际接轨，将以往一线、二线、三线和四线药物治疗改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射；而且考虑中国特点，更多采用中国证据。
11.1 6.1 0 300
糖尿病病史（年）
胰岛素抵抗水平相对稳定
相对功能 (%)
200
100
胰岛素分泌逐渐失代偿
糖尿病病史（年）
0
β细胞功能逐渐失代偿
生活方式干预3
口服降糖药物3
胰岛素（起始到强化）3
1. Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 – 246. 2. Yabe D,et al.Curr Diab Rep. 2015 Jun;15(6):602. 3. Yoshifumi Saisho et al. World J Diabetes 2015 February 15; 6(1): 109-124. LM0139
起始 治疗
BID BID BID#
vs.
1~2 OADs 餐时TID 1~2 OADs ≥1 OADs 基础+1~3针餐 时 2~3 OADs 1~2 OADs 基础胰岛素 +OADs 基础+1针餐时
vs.
vs.
QD~TID QD
方案 调整
1960
4200 OPAL
BID##
BID vs. TID
8.16
越来越多的循证证据体现不同的临床需求与多样的胰岛素方案
研究
基础
1707 TITRATE ™ INSIGHT INITIATE 4T CLASSIF Y PARADI GM 3756
QD QD^ QD^^ vs. QD QD
vs.
胰岛素治疗方案
预混
BID vs. TID
基础+餐时
既往用药 情况
≥1 OADs ≥1 OADs 0~2 OADs
根据不同的临床需求，应注重胰岛素的个体化灵活运用
治疗方案
（包括起始和方案调整）
药物选择
预混 / 基础 / 餐时 / 基础-餐时
剂量调整
每日1次 / 每日2次 / 每日 3次 / 每日4次 / 其他
起始及分配 调整及优化
治疗过程中不断灵活调整剂量及方案，包括胰岛素及口服药的种类等
LM0139
全球多个指南均注重个体化起始及灵活调整治疗策略
单药治疗 二甲双胍 二联治疗
生 活 方 式 干 预
•
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
更积极的起始治疗： 一种口服药疗效不佳 后，即可起始胰岛素每日1~2次注射治疗
二甲双胍+
口服药物
胰岛素促泌剂/ α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶 Ⅳ抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖共转运蛋 白2抑制剂
注射药物
胰岛素(1~2次/d)/胰高糖素样 肽-1受体激动剂
中国指南 中国证据 中国实践下的
胰岛素治疗新策略
LM0139
中国指南历经十余年变迁，胰岛素治疗路径更加灵活及完善
2004
2007
2010
2013
2018
越来越多的循证证据，尤其是中国证据的积累推动降糖治疗路径不断完善， 胰岛素的应用更加注重个体化和灵活调整
中国慢性病预防与控制. 2004;12 (6) :283-285.
• 基础胰岛素疗效不佳，可转为基础-餐时或预混 胰岛素多次注射，胰岛素方案间可互相转换
1. Silvio E, et al Diabetes Care. 2012 Jun; 35(6): 1364-79. 2. DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013. 3. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014. 4. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. 5. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-109. 6. Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135. 7. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S159. 8. Endocrine Practice. 2013 , 19 (2) :327-336. 9. Endocr Pract.2016 Jan;22(1):84-113. 10. CDS. Chin J Endocrinol Metab. 2014;30(10):893-942. 11. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志 . 2018;10(1):4-67.
中国证据逐渐累积，不断丰富中国临床实践经验
2003 2005 2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Treat to target
Euro Mix INSIGHT GINGER LANMET 1-2-3
1707 OPAL PRESENT
Once-mix IMPROVE 1960
1
注射药物
2
胰岛素(1~2次/d)/胰高式 干 预
胰岛素促泌剂/ α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶Ⅳ抑制剂/噻唑烷二酮类
三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1~2次预混胰岛素
胰岛素促泌剂/ α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶Ⅳ抑制 剂/噻唑烷二酮类/胰高血糖素样肽1受体激动剂
三联治疗
20171
如果血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗
20132
主要治疗路径 一线药物治疗 备选治疗路径
单药治疗
二甲双胍 二联治疗
生 活 方 式 干 预
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 二线药物治疗
二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
二甲双胍+
口服药物
胰岛素促泌剂/ α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶 Ⅳ抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖共转运蛋 白2抑制剂
LM0139
2017 CDS新版指南降糖治疗路径图更新要点
1 2 3
更积极的胰岛素起始治疗：一种口服药疗效不佳后即可起始胰岛素每日1~2次注射治疗 GLP-1受体激动剂使用提前：从三线治疗方案提前至一种口服药疗效不佳后注射治疗可选方案 每日多次预混胰岛素和基础+餐时方案之间可灵活转换：若HbA1c未达标和/或参考患者需求，考虑转换方案
LM0139
？
胰岛素治疗为何需要积极起始且灵活的个体化调整？
LM0139
疾病特点决定治疗中需及时起始和不断调整治疗方案
• T2DM早期至病程进展中，β细胞功能不断下降1；且亚洲人群较白种人的β细胞代偿功能更差2
餐后血糖水平不断增高 空腹血糖水平不断增高
20
糖尿病前期
诊断糖尿病
病程早期
病程中晚期
血糖(mmol/L)
1707 study: Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008;31:852-856. TITRATE study: Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623. INSIGHT study: Gerstein HC,et al.diabet Med.2006;23(7):726-742. INITIATE study: Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. 4T study: Holman RR, et al. N Engl J Med 2007;357:1716-30. CLASSIFY study :Diabetes Metab Res Rev. 2017 Jan;33(1). PARAPIGM study: Bowering K et al. Diabet. Med. 29, e263–e272 (2012). 3756 study: Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608. 1960 study: . Gao Y et al. Chin J Endocrinol Metab 2010;26(12):1019-23. 4200 study:杨文英, 等. 2017中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议.论文ID:702559. OPAL study: M. R. Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 1178–1185. 3984 study: Yang wenying et al.J Diabetes Investig 2016; 7: 85–93.