慢性化脓性中耳炎手术治疗的进展及策略探讨
发表时间：2014-07-03T10:12:55.390Z 来源：《中外健康文摘》2014年第9期供稿作者：韦红妹[导读] 慢性化脓性中耳炎作为临床中极为常见的一种慢性感染性疾病，我国的发病率约为2～4%，该病明显性别差异[1-2]。
韦红妹（广西武鸣县人民医院耳鼻喉科 530100）【中图分类号】R746.21 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）09-0281-02 慢性化脓性中耳炎作为临床中极为常见的一种慢性感染性疾病，我国的发病率约为2～4%，该病明显性别差异[1-2]。
是主要发病于中耳粘膜、骨膜或深达骨质的一类慢性化脓性炎症。
以患者耳内的反复流脓、不同程度的鼓膜穿孔及听力减退为主要特点。
严重者并发感染可扩散至颅内，危及生命[3-4]。
慢性化脓性中耳炎治疗原则：消除病因和感染，建立引流通道，清除病灶，最大程度重建听力[4-6]。
治疗
方法有药物治疗和手术治疗，本文对主要手术方法进行综述。
1.病因
目前大多数观点认为患者在急性化脓性中耳炎期间未彻底治愈，病情继续发展为慢性[6]。
临床上的定义是急性化脓性炎症出现6～8周后，如果炎症仍未消失，则统称为慢性中耳炎[7]。
2.临床分型
慢性化脓性中耳炎患者耳内长期持续性流脓，有恶臭味，鼓膜穿孔位置内可见豆渣样或灰白色鳞屑状物质存在于鼓室内。
病变发展至耳蜗可导致混合性耳聋。
(1）单纯型：是临床上最为常见的一种，其特点包括：耳内间歇性流脓，多不臭，脓液量变化较大，上呼吸道伴随感染时分泌量较多。
多在鼓膜紧张部的中央发现直径不同的穿孔点，穿孔点周围尚有残存的部分骨膜，鼓室内为轻度增厚的粉红或苍白色粘膜。
听力改变一般出现症状不重的传导性耳聋。
(2）骨疡型：急性坏死型中耳炎治疗迁延不愈可发展至该型，其临床特点为：耳持续流带血丝脓液，多有臭味。
穿孔部位于鼓膜紧张部，穿孔点较大。
鼓室内的息肉或肉芽组织可从穿孔处向外耳道突出。
听力改变多出现严重的传导性耳聋。
乳突X线检查显示硬化型或板障型，并伴随有骨质缺损破坏。
(3）胆脂瘤型：是一种存在于中耳、乳突腔内的囊性结构，不是真正意义的肿瘤，因囊壁内含胆固醇结晶，所以叫做胆脂瘤。
囊壁内含有大量的脱落上皮、角化物质和胆固醇结晶，囊壁外侧与相邻的骨壁或其他组织以一层纤维紧密连接。
3.手术治疗方法
慢性化脓性中耳炎治疗不彻底会对病人生活质量和健康造成严重影响，主要表现在耳流脓、听力下降等症状，如不及时控制炎症可导致病情扩散至颅内外，严重者会危及生命。
手术治疗是该病的主要治疗方式。
3.1单纯型慢性化脓性中耳炎
大多数慢性中耳炎患者配合药物治疗后，中耳炎症可以得到有效控制并最终消退，鼓膜紧张部中央形成的穿孔点，多数患者可自行愈合，病史较长者需进行鼓膜成形术修补。
3.2骨疡型和胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎
在临床中骨疡型和伴有胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎，手术方式根据病变的范围存在差异。
（1）单纯乳突根治术：该手术的目的是在鼓室、乳突腔和外耳道之间形成一个永久向外开放的空腔，需在术中清除中耳乳突病变组织和切除外耳道后上壁来实现。
传统的手术方式要求清除包括鼓室粘膜、残存听骨和骨膜以及咽鼓管粘膜等全部中耳传音结构。
这种方法对患者术后听力恢复影响较大，丧失了重建听力的机会，现阶段只有全聋和严重胆脂瘤型中耳炎患者施行该手术，一般均建议行改良乳突根治术，改良法可以保存剩余鼓膜、听骨、鼓室内及咽鼓管粘膜，创造二期听力重建手术的条件。
20世纪40年代耳显微外科的发展的基础上创建了鼓室成形术，该术有多种分类方法，最通用的是Wullstein分类法。
Wullstein将五种类型的鼓室成形术作如下定义，Ⅰ型：鼓膜成形术加听骨重建术，鼓膜穿孔，听骨链和两窗功能完整，修复后听力基本恢复正常。
Ⅱ型：鼓膜穿孔，听骨残缺，大多数是锤骨柄有残缺，手术之后达到鼓膜与锤砧骨相接的效果。
Ⅲ型：鼓膜穿孔，听骨链有病变但镫骨活动好，手术之后鼓膜和镫骨相连接。
Ⅳ型：鼓膜穿孔，听骨链存在严重病变，镫骨底板活动可，修补后鼓膜贴在骨岬上，该手术目前较少使用。
Ⅴ型：一般在一期清除病变和修复鼓膜，二期行半规管开窗术。
（2）乳突根治加鼓室成形术：这是现阶段最主要的慢性化脓性中耳炎手术治疗方法，根据术中是否切除外耳道后壁，该手术又可分为完璧式和开放式乳突根治鼓室成形术两种。
完璧式鼓室成形术：又叫做联合路径鼓室成形术。
术中清除病灶，不破坏原外耳道结构的同时进行鼓室修补成型。
该手术对非胆脂瘤型或者乳突气化较好的胆脂瘤型中耳炎有较好的效果。
完璧式鼓室成形术开放后鼓室外侧壁，可以将骨性耳道后壁和上鼓室外壁完整的保存，在原耳道大体形态和鼓室容积未变的基础上重建中耳结构，术后听力恢复较理想。
完璧式手术较之开放式手术复发率较高，儿童尤为明显，因此部分学者认为儿童患者宜行开放性手术。
开放式鼓室成形术：即改良乳突根治加鼓室成形术。
术中应彻底清除病灶，开放气房，切除外耳道后上骨壁，在开放鼓窦和乳突腔的同时，保存中耳剩余结构重新构建鼓室。
该术对病变广泛的胆脂瘤型或慢性中耳炎较为适用，但切除上鼓室外壁、耳道后上壁后，会出现鼓室上下、内外径和中耳腔生理容积的缩小，耳功能的恢复效果比完璧式差。
无论哪一种手术方式，以下情况需延期行鼓室成形术：鼓膜张肌腱与锤骨颈分离、新鼓膜出现外移脱位；咽鼓管粘膜水肿增生，鼓室内粘膜缺失较多；镫骨足板缺失，上覆胆脂瘤上皮等。
以上情况创造二期听力重建手术的条件，依据不同病例听骨链的实际破坏程度，选择不同的鼓室成形术。
综上所述，慢性化脓性中耳炎作为耳鼻喉科临床中最常见的疾病之一，对患者正常的听力、学习和人际交往等都会造成较大影响。
对慢性化脓性中耳炎的治疗应提倡个体和微创化手术观念，并重视急性中耳炎的早期预防和治疗，减少因急性期未及时治疗而转归慢性的病例。
目前在世界范围内对慢性化脓性中耳炎的手术治疗方式进行了大量研究和实验，完璧式和开放式手术的选择问题尚未有统一意见。
耳内镜在国内尚未得到广泛的应用，作为未来中耳炎诊断和治疗的重要辅助工具，应作为主要发展方向大力研究，而显微镜在术中的应用应值得推广。
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