热镇痛作用。 （2）慢作用抗风湿药：能改善RA患者的关
节症状，阻止关节结构的破坏。起效较慢。 ▪ 上两种药物早期、联合应用控制RA活动性
和防止关节破坏。
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常用的DMARD种类
❖ 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) ❖ 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) ❖ 来氟米特(1eflunomide) ❖ 羟氯喹(hydroxychloroquine) ❖ 金制剂(gold salts) ❖ 青霉胺(penicillamine) ❖ 硫唑嘌呤(azathioprine) ❖ 环孢素(ciclosporin) ❖ 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂
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（5）畸形：晚期患者 滑膜炎的绒毛-关节纤维性或骨性强直 肌腱、韧带受损-关节半脱位 常见关节畸形：近端指间关节 梭形肿大、近端指间关节过伸、远端指间关节屈 曲畸形-鹅颈样畸形
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（二）关节外表现
1.类风湿结节：见于晚期，RF（+）和严重全 身症状者。
常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下， 也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等 内脏处。
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病例导入
结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是类风湿性关节炎？ 2、类风湿性关节炎与风湿性关节炎 有什么不同？ 3、何为晨僵？胸腔积液与类风湿性关节 炎有关吗？
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概述
❖ 类风湿关节炎（ RA ）是累及周围关节为主 的多系统、炎症性自身免疫性疾病。
❖ 临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎 性病变为主要特征。
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（3）糖皮质激素：
▪ 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善 关节功能。
▪ 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作 者。
▪ 长期应用不良反应多。
（4）植物药制剂：雷公藤总苷、青藤碱等。 3．手术治疗：适用关节畸形、失去功能者。
滑膜切除术、人工关节置换术。
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4.预防要点： ❖ 避免寒冷潮湿等诱因 ❖ 清除慢性感染灶 ❖ 疾病早期及时类风湿关节炎活动的指 标有：晨僵、类风湿结节、 贫血、血小板增多、血沉增 快、C反应蛋白增高等。
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鉴别诊断
❖ 风湿性关节炎？
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四、治疗及预防要点
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治疗目的：
❖ 减轻症状 ❖ 控制疾病发展 ❖ 促进已破坏骨的愈合，改善功能
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1.一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。 2．药物治疗 –最主要 （1）非甾体类抗炎药：是首选药之一。有解
贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。
9.干燥综合征 约30%～50%患者有继发性SS。
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❖RA病人的关节表现和关节外表 现哪个更突出?
❖关节表现中哪个症状又更突出?
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三、辅助检查及诊断要点
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（一）辅助检查
1．血液检查：一般有轻、中度贫血。活动期患者血小板增高。 血沉快、C反应蛋白增高-观察疾病活动和严重程度指
↓
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二. 临床表现
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（一）关节表现：以手足小关节对称性受累为主，
以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常 见。 （1）晨僵：RA最为突出的临床表现。
与滑膜炎症病情严重程度呈正比。 判断活动的重要指标 （2）痛与压痛：关节痛-最早症状 （3）关节肿胀：关节腔积液或关节周围炎症引起 （4）功能障碍
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（一）辅助检查
6．关节X线检查：以手指及腕关节的X线片改变 最有价值！--关节病变的分期
Ⅰ：关节及周围软组织肿胀，关节端骨质疏松 Ⅱ：关节间隙狭窄 Ⅲ：关节面虫蚀样破坏 Ⅳ：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直
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（二）诊断要点
❖ 美国风湿病学会1987年的RA分类标准。 ❖ 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特 点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分 析。
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课堂小结
❖ 类风湿关节炎是自身免疫性疾病。
❖ 典型症状是手足小关节对称性肿、痛、畸 形、功能障碍。晨僵是最突出临床表现。 3年内可致残。
❖ 以药物治疗为主，非甾体类抗炎药与慢作 用抗风湿药联合应用。
❖ 避免接触寒冷潮湿环境，早期、积极、正 确的治疗可使大部分患者病情缓解。
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复习题
❖ 1.类风湿性关节炎是 A．免疫性疾病 B．内分泌性疾病 C．免疫缺陷性疾病 D．代谢性疾病 E．退化性疾病
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2.类风湿血管炎：小血管常受影响，可累及机体 的任何脏器和组织，并引起相应的症状。
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3.肺 • 肺间质病变 • 结节样改变 • 胸膜炎
4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。 5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤 6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。 7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。 8.血液系统
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❖ 2．类风湿性关节炎最早出现的部位是 A．足趾 B．膝关节 C．踝关节 D．肘关节 E．腕、掌指、近端指关节
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❖ 3．患者，女性，53岁，双手腕关节肿 痛3个月，双手第3、4指间关节及第2掌 指关节肿痛2个月，晨僵2小时，低热， 最可能的疾病诊断是
❖ 有关节畸形和功能障碍。
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一.病因与发病机制
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（一）病因
1．遗传因素：与HLA-DR4抗原相关 2．感染因素：（诱发、始动因素）细菌、病
毒等。 3．免疫功能低下：免疫调节紊乱 4. 性激素因素：雌激素可能促进类风湿关节
炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关 节炎的发生。
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（二）发病机制
最先受累
第九篇 风湿性疾病
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第一节 类风湿关节炎
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病例导入
患者，女，35岁。5年前开始两手关节肿 胀疼痛伴晨僵硬。近1年来指关节、腕关节 均变形。检查：生命体征正常。实验室检查： 血红蛋白100g/L。ESR加快。RF阳性（滴 度＞1：20）。X线胸片示：胸腔积液、关 节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间 隙变窄。 初步诊断为：类风湿性关节炎、胸腔积液。
标。 RF（+）-数量和疾病活动和严重程度成正比，但是特
异性差。 2．免疫复合物和补体：免疫复合物阳性、补体升高。 3.自身抗体：抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗Sa抗体、抗
环瓜氨酸肽抗体等对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高， 达90％以上。有助于RA的早期诊断。 4.关节液检查：关节腔内滑液量增多。有WBC和N增多。 5．类风湿结节活检：有助于本病的诊断。