・临床论著・原发性肝癌的外科治疗———附5524例报告吴孟超 陈汉 沈锋 【摘要】 目的 探讨原发性肝癌的外科治疗效果。
方法 1960年1月至1998年12月共施行原发性肝癌肝切除术5524例。
比较1960年～1977年(181例)、1978年～1989年(921例)、1990年～1998年(4422例)3个阶段肝癌治疗的效果。
结果 3个阶段术后1个月内住院病死率分别为8148%、0143%、0131%,而5年生存率分别为1610%、3016%和4816%。
结果表明,以常温下间歇肝门阻断,指捏加钳夹法切肝,大血管损伤的妥善处理和局部根治性肝切除为标志的肝脏外科技术,在肝癌外科技术中具有普遍的实用价值。
结论 早期肿瘤切除、术前肝动脉插管化疗栓塞、术中无瘤技术、术后综合治疗、以及肿瘤复发再切除可显著延长患者无瘤生存期,降低肝癌复发的危害性。
二期切除可使中晚期肝癌患者重获手术切除机会,但并非适用于所有大肝癌,对肝癌的可切除性要有一个准确的判断。
【关键词】 肝肿瘤; 肝切除术Surgical treatment of prim ary liver cancer:report of5524cases WU Mengchao,CHEN Han,SHEN Feng.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical Univer sity,Shanghai200438,China【Abstract】 Objective T o study the results of surgical treatment of patients with primary liver cancer. Methods From January1960to December1998,5524patients with pathologically proven primary liver cancer(P LC)underwent hepatectomy.Their results were com pared in3periods:196021977(181patients),197821989(921),and199021998(4422). R esults Surgical outcomes were im proved gradully as shown by the five2yearsurvival rate of1610%for the period of196021997,3016%for197821989,and4816%for199021998.Theoperative m ortality rate was in a decreased order from8148%,0143%to0131%during the three periods.Thesedata indicated the progress in clinical research of P LC and the im portance of surgery.N orm othemic intermittent in2terruption of the porta hepatis,transection with finger2fracture and forceps,radical local resection and managementof huge tum or inv olving the porta hepatis and I VC were the main approaches in our practice. Conclusions P ost2operative recurrence remains to be a problem.Tum or2free survival,however,could be increased by early detectionand resection,preoperative T ACE,no iatrogenic dissemination,postoperative com prehensive treatment,and re2operation.T w o2stage operation is only indicated for unresectable P LC but not for large tum ors inv olved the portahepatis or I VC.The resectability should be judged carefully.【K ey w ords】 Liver neoplasms; Hepatectomy 原发性肝癌(以下简称肝癌)已是我国最常见的恶性肿瘤之一,因其具有起病隐匿,侵袭性生长快速,治疗后易复发,多发生于肝硬变的肝脏同时又迅速侵犯肝实质导致肝功能衰竭,病死率高,因此被认为是一种常见而又难治的恶性肿瘤[1]。
尽管近20年来非手术治疗方法出现较多,发展较快,但肝切除术仍是肝癌治疗的首选方法[2,3]。
我们回顾分析我院近40年来5524例肝癌肝切除的临床和病理资料,拟探讨提高肝癌手术成功率,减少术后复发和改善肝癌总体疗效的途径。
作者单位:200438上海,第二军医大学东方肝胆外科医院资料和方法1.一般资料:我院自1960年1月至1998年12月共施行肝癌肝切除术5524例。
其中男性4833例,女性691例,男女之比为7∶1。
中位年龄50岁。
2.甲胎蛋白和H BV血清标志:有准确记录的5343例中AFP阳性者占6914%(3708/5343),AFP 阴性者占3016%(1635/5343)。
血清H BsAg阳性为7310%(3900/5343),H BcAb阳性为8210%(4381/ 5343),HC V抗体阳性为1129%。
合并肝硬化者占8615%(4778/5524)。
3.病理资料:全组患者肝细胞癌占9415% (5220/5524),胆管细胞癌占315%(193/5524),混合型占210%(111/5524)。
肝癌直径>10cm占1613% (901/5524),5～10cm占4213%(2337/5524),3～5 cm占2814%(1568/5524),<3cm占1310%(718/ 5524)。
肿瘤包膜完整者占1518%(872/5524),包膜浸润或无包膜者占8412%(4652/5524)。
Edm onds on 分级:Ⅰ级013%,Ⅱ级512%,Ⅱ～Ⅲ级512%,Ⅲ级6718%,Ⅲ～Ⅳ级1416%,Ⅳ级619%。
肝癌伴大体可见癌栓者为611%(337/5524),镜检发现癌栓者占6711%(3706/5524),大体及镜下未发现癌栓者为2618%(1481/5524)。
4.手术方式:常规采用右或左肋缘下斜切口或上腹部弧形切口。
局部根治性切除术占6516%,左外叶切除术占1410%,半肝切除或左、右3叶切除者占2014%。
肝血流控制方法:常温下间歇性第一肝门阻断方法占9110%。
其中单次阻断时间<10min 者占616%,10～20min者占6014%,>20min者占3310%;阻断1次者占9116%,2次者占615%,3次以上者占119%;采用其它方法控制肝血流者占910%,包括肝门部解剖选择性肝血管阻断,常温下全肝血流阻断,肝钳法,以及不作血流阻断等。
全组均行指捏加钳夹法离断肝实质。
肝切除后即刻常规予以门静脉化疗。
肝创面对拢闭合者占7113%,大网膜复盖者占1617%,镰状韧带复盖或其它方法闭合创面者占1210%。
术后常规作双套管负压引流。
术后常规予以保肝药物,免疫制剂及清消丸等抗癌中药。
根据手术根治状况及术后病理予以经皮肝动脉插管化疗栓塞(T ACE)、皮下化疗泵(DDS)、放射等治疗。
5.随访:术后第1年内常规每2～3个月来院门诊复诊1次,第2年后每3个月复诊1次,AFP、肝功能及B超检查为常规复查内容。
大部分外地患者用通信随访。
全部资料经计算机分析及统计处理。
生存率均用寿命表法计算。
结果1.不同时期肝癌肝切除术后1个月内病死率:如表1所示,3个不同时期肝癌术后病死率呈显著下降趋势。
2.不同时期肝癌肝切除术后的生存率比较:如表2所示,3个不同时期肝癌术后生存率呈显著上升趋势。
3.不同肿瘤直径大小与手术切除后疗效比较:我们统计了1960～1996年3932例患者的资料,如表3所示,≤5cm者疗效较>5cm者有显著差别,而直径≤3cm者疗效又较≤5cm者为好。
表1 不同时期患者肝癌肝切除后的病死率比较时期例数死亡例数病死率(%) 1960年1月～1977年12月181168.481978年1月～1989年12月92140.431990年1月～1996年12月2830100.351997年1月～1998年12月159240.25合 计5524340.62表2 不同时期肝癌切除后患者生存率的比较时期例数生存率(%)1年3年5年1960年1月～1977年12月18155.928.916.0 1978年1月～1989年12月92166.749.030.6 1990年1月～1998年12月442289.979.048.6合 计552479.663.038.1表3 患者肿瘤直径与切除术后疗效比较肿瘤直径例 数术后生存率(%)1年3年5年>5cm322362.542.627.5≤5cm70989.985.079.8 ≤3cm 241 95.5 90.7 85.3讨论在既往近40年里,肝癌外科治疗的总体疗效有所提高。
围绕目前该领域的一些热点问题,结合我们的实践,对进一步提高肝癌外科疗效有以下体会。
一、肝切除技术有关肝癌肝切除术的技术,涉及到的关键性步骤是肝血流的阻断、肝切除量的判断、肝实质的离断和紧贴肝门及下腔静脉肿瘤的处理等。
1.在肝血流阻断方面:我们和其它学者都曾经报道的方法[426]包括入肝血流的选择性(病侧肝门血管阻断)或非选择性阻断(第一肝门的阻断),冷或热缺血条件下的全肝血流阻断,用或不用生物泵支持下的离体或半离体肝切除等。
我们的经验表明,采用常温下间歇性肝门阻断方法可安全施行几乎所有的肝切除术。
每次阻断时间应尽量控制在20min之内,但对有明显肝硬化者,每次肝门阻断时间应适当缩短,一般以15min为好。
绝大多数患者(9116%)手术仅一次阻断即可完成肝切除,甚为安全实用。
对位于肝脏周边的小肝癌可不作肝血流阻断,术中用手指挤压止血即可。