Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.
JCOG 9501 3-yr OS (%) 5-yr OS (%) Hosp mortality (%)
D2 (n=263) 76 69 0.8
D2+PAND (n=260) 76 70 0.8
P value NS NS NS
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.
D2
7 12a 5 8a 9 9 9
1 3 11p
D1
4sd
6
4sd 4sd
** 对于 LD,L 部肿瘤，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于 LM,M,ML 部肿瘤，不必清除No.14v
上腹正中切口
悬吊拉钩图示
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切除前探查及准备
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无瘤原则--贯彻始终
保护切口 简化探查 避免触摸挤压
胰腺
胃右动脉通常起 自肝总动脉
常见变异起源有 1. 胃十 二指肠动脉;2.肝左动脉， 3.肝固有动脉等 起自肝固有动脉者并不 少见，手术中应予注意 31
动脉起源不明确时： 可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙 内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉 和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起 ② 源 这样的顺行解剖也利于保证自肝固 ①有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结
D2标准根治术的必要性
D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group
2/2001 – 12/2003 To be published data of a CCT in SurgToday 2008
GI Surg, WCH , SCU 3-yr OS (%) 5-yr OS (%) Hosp mortality (%)
肿瘤
封闭肿瘤浸润
的浆膜面
及时调换手套
手术器械
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
Kocher切口 剥离横结肠系膜前叶 清扫No.4组LN
剥离横结肠系膜前叶右边界 分离胰腺被膜 清扫No.14v组LN
剥离横结肠系膜前叶左边界 离断胃网膜左动脉 清扫No.6组LN
D2 (n=55)
73.2 66.1 1.8
D2+PAND (n=62)
77.5 65.8 0.0
P value 0.618 0.946 NS
Conclusion
Even though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons, routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.
No.4组 胃大弯淋巴结
是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结 分亚组为： 沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d） 沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左 组（4s）
是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结
No.14组 肠系膜上静脉淋巴结
No.6组 幽门下淋巴结
幽门下区域内的淋巴结，通常在幽 门下大网膜内
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
D2标准根治术的必要性
RCT of D2 vs D2+PAND
JCOG 9501 (07/1995 - 04/2001)
Eligibility criteria included: histologically proven adenocarcinoma, cT2b-T4, cM0, no macroscopic metastasis to the PAN, negative lavage cytology, adequate organ function, and age <76. Linitis plastica was excluded. All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.
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清除No.12a组LN
清除No.5组LN
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副肝左动脉
肝胃韧带及肝十 二指肠韧带
小网膜
解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜
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肝固有动脉 胆总管 门静脉 肝总动脉 胃右动脉
胃十二指肠动脉
清除肝固有动脉表 面脂肪淋巴组织 （No.12a）
自胃右动脉发出处 根部结扎、切断胃 右动脉 同时清除No.5组 淋巴结（沿胃右动 脉根部的淋巴结）
胰周间隙中: 胰前间隙是系 膜剥离的外科平面; 位于胰腺上下缘 的胰后间隙是解剖 血管的外科平面
胰前间隙 胰腺 胰后间隙
这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。 对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
肝总动脉 胰头
胃十二指肠动脉分叉 十二指肠球部与降部 夹角
循胰头右上缘与胃窦之 间的间隙切开胃胰韧带, 可见行于其内部的胃十 二指肠血管,是胃十二指 肠动脉的解剖标志。
肠系膜上静脉
胰十二指肠上前静脉
胃网膜右静脉
在胰头表面向头侧分离 胃网膜右静脉时, 必须 注意来自右后方的胰十 二指肠上前静脉, 以免 引起不必要的出血
No.14v组淋巴结
右边界：Henle;s胃结肠 静脉干根部
No.14v组淋巴结
上边界：胰腺下缘
胃 结 肠 干
胃网膜右静脉 右结肠静脉
胰颈下缘和中 结肠静脉可作 为定位肠系膜 上静脉的解剖 标志
No.14v组淋巴结
左边界：中结肠静脉根部
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
胰腺下缘间隙
沿横结肠前叶边 缘分离至胰腺下 缘间隙
胰周间隙中: 胰前间隙是系 膜剥离的外科平面; 位于胰腺上下缘 的胰后间隙是解剖 血管的外科平面
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
结肠缘大网膜附着处 相对无血管区
沿结肠缘大网膜 附着处相对无血 管区分离出横结 肠系膜前叶
肝固有动脉通常起自肝总动脉
变异包括：1. 起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等
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切断十二指肠
毕Ⅰ：十二指肠残端置入钉砧头备吻合 毕Ⅱ：十二指肠残端封闭
枣庄市立医院普外科
切断十二指肠，置入钉砧头，备吻合
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清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
清扫No.8a、9组LN
No. 110 胸下部食 管旁LN
D2淋巴结清扫范围
L/LD
D2淋巴结清扫范围
LM/ M/ ML
• 主要指应用于
• 进展期胃下部癌（LD,L） • 胃下部癌侵及中部者（LM） • 小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML）
的标准手术 • 是临床上最为常用的定型术式
*相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则
清扫No.7组LN
清扫No.11p组LN
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清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
肝总动脉 肝固有动脉 门静脉
胃左静脉 胃左动脉 腹腔干 脾动脉 脾静脉
胰腺
• 向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 • 沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）
பைடு நூலகம்
• 根据日本胃癌协会的标准将胃 分为三部分：上部（U），中部 （M）和下部（L）胃
• 肿瘤根据累及不同解剖部位的 程度进行描述（例如LM或UML）
• 对于累及食管或十二指肠者则 分别记录为E或U
E： U: M: L： D:
esophagus upper middle lower duodenum
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助手须持续拉紧横 结肠使系膜前、后 叶分开
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
脾结肠韧带 （大网膜左侧界）
显露、离断大网 膜左侧起始部， 即脾结肠韧带
注意操作轻柔以免 损伤脾下极被膜 脾脏下极 结肠脾曲
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结