浅谈妊娠期非产科手术
发表时间：2012-08-15T17:55:02.187Z 来源：《中外健康文摘》2012年第20期作者：潘艳秋
[导读] 胎儿的丢失原因主要是疾病本身所致，而非麻醉药物引起。
潘艳秋（大兴安岭地区图强职工医院 165301）
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0212-02
【关键词】妊娠期非产科手术
一、概述
(一)发病率每10000名妊娠妇女中有13～44名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75000～80000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。
(二)病因
妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。
Mazze(Swedish，1989年)统计720 000名妊娠孕妇，妊娠中期接受手术治疗的有5405人，妊娠期腹部手术最常见，占24％，其次为妇科及泌尿科手术，占19％。
其中妊娠早期41％，中期35％，晚期24％。
(三)外科手术对妊娠结局的影响
未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。
如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。
例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。
相反，如果存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。
例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。
二、麻醉对妊娠的影响
对妊娠期麻醉的关注涉及母儿两方面，一是麻醉药对胚胎的致畸作用，二是麻醉造成孕妇生理功能的变化。
所谓麻醉药物对胚胎的致畸作用是指药物潜在的损伤胚胎染色体或改变胚胎癌基因，但麻醉药物的这种作用是微乎其微的。
根据对妊娠胎儿安全性的影响，将药物分五个等级，即A类：人类研究中证实是安全的；B类：根据动物研究结果被认为是安全的；C类：安全性不肯定，动物研究对胚胎有损害作用，但无人类研究结果；D类：不安全的，有致畸风险，但某些特定情况下可以使用；X类：极高的不安全性。
妊娠期几乎所有的止痛药和麻醉药均为C类药，2000年新英格兰医学杂志上尚未有一种麻醉药被列为对胚胎有明确致畸作用。
由于妊娠早期胚胎自然流产率较高，为10％～15％，疾病本身对胎儿也会产生不良影响，因此很难统计麻醉药物引起胎儿的丢失率。
有关研究表明：现代的麻醉技术下，全麻后妊娠结局良好，麻醉本身引起孕妇的并发症非常小，胎儿的丢失率相当低。
胎儿的丢失原因主要是疾病本身所致，而非麻醉药物引起。
妊娠期呼吸、循环功能发生变化，麻醉时应警惕胎儿缺氧及孕妇低血压状态。
妊娠期心率增加，心排出量增加；血容量增加40％，红细胞增加25％，出现生理性贫血；子宫增大，压迫盆腹腔大血管，使回心血流减少。
妊娠期氧耗增加，由于增大的子宫使腹腔压力升高，孕妇每分通气量增加，潮气量增加30％～40％，可出现代偿性碱中毒，PaCO2波动于30～35mmHg。
妊娠晚期气道黏膜水肿使气管插管更困难，应使用小口径的插管。
妊娠期食管括约肌张力增加，胃排空延迟，胃内容物反流容易发生吸入性肺炎和窒息，手术期间应加强潮气末CO2的监测。
出现低血压应增加静脉补液，左侧卧位，也可采用Trendelenburg体位，增加静脉回流。
麻醉期前后应行胎儿监护，评价胎儿有无功能窘迫，并加以记录。
三、影像学检查对妊娠的影响
妊娠期常需影像学检查协助疾病的诊治，尤其是发生妊娠期创伤，危及孕妇健康的疾病时。
常用的影像学检查有超声、MRl、CT及X 线，这些影像学检查对胎儿的安全性是医患共同担心的问题。
(一)X线检查
文献表明：大剂量治疗性放射线对人类胚胎有损害作用，放射剂量≥100rads，可导致小头畸形、脑积水；放射剂量≥250rads可导致小头畸形和(或)脑发育迟滞；另可见眼发育异常、胎儿宫内发育迟缓等。
妊娠8～15周是胚胎对放射线最敏感的阶段，可导致脑发育迟滞，而且这种损害并非剂量依从性，胚胎暴露于10rads中4％或150rads中60％均可出现严重的脑发育迟滞。
根据Brent的报道：妊娠期若胚胎暴露于放射线剂量≤20rads，并未从总体上增加人类胚胎先天畸形的发病风险。
妊娠期常用的是诊断性放射检查，一般放射线暴露剂量≤5rads，并不增加胎儿先天畸形、胎儿生长发育迟缓及流产的风险。
因此，根据美国放射协会的研究，没有哪一种诊断性检查的放射剂量足以影响发育中的胚胎或胎儿的健康。
(二)CT
CT在评估器官形态学改变上有重要的价值。
CT检查为断层扫描，未经扫描的部位受射线的影响很小。
胎儿暴露于射线的剂量取决于母体、胎儿的大小和胎儿的位置。
接受CT检查时通过减少放射剂量和缩短照射时间，可减少胎儿的暴露。
妊娠期进行CT检查应有指征，不应作为常规检查手段，对诊断不明确，而CT对诊断有重要的价值时才考虑使用。
(三)MRI
近年来，MRI对软组织有很好的显像效果，在临床上应用较广。
磁共振显像的原理不同于X线及CT等放射性显像，其原理是利用强有力的磁场暂时性改变氢质子和分子的状态，尤其是水分子。
由于缺乏大规模前瞻性随机对照试验，妊娠期应用MRI还不能保证其对胎儿绝对的安全，但目前的临床研究结果未发现MRI对胚胎有不良影响。
由于MRl产生磁场对胚胎的影响不同于放射线，因此ACOG建议早孕期应避免行MRI，美国放射协会建议：妊娠期MRI检查要有明确的指征，如果其他检查不能为诊断提供帮助时，才考虑MRI。
妊娠期MRI在评估腹部及后腹膜病变方面很有价值。
由于避免胎儿对射线的暴露，MRI优于CT检查。
四、妊娠期腹腔镜手术
随着麻醉技术及腹腔镜手术技术的完善，腹腔镜手术以其安全、有效、创伤小、恢复快等优势，被越来越多的医生接受，并开始应用于妊娠期，考虑到腹腔镜手术可能对胎儿健康产生影响，因此，腹腔镜手术在妊娠期的应用有一定的局限性，一般的择期手术尽量安排在产后进行。
妊娠期腹腔镜手术适应证：主要用于妊娠期并发外科或妇科急腹症的诊断和治疗，如：急性胆囊炎、阑尾炎行胆囊、阑尾切除术，附
件手术[卵巢囊肿剔除、急性卵巢囊肿和(或)输卵管扭转、输卵管异位妊娠、宫内及宫外同时妊娠，子宫肌瘤蒂扭转切除等。
妊娠期腹腔镜的使用，孕周应限制在26～28周内，妊娠中期手术是最安全的。
这是因为妊娠早期流产率为12％，妊娠中期流产率只有5.6％。
妊娠中期早产发生率很低，而妊娠晚期多数情况下手术推迟至产后进行。
同妊娠晚期相比，妊娠中期腹腔内的手术操作空间更大。
从理论上讲，妊娠中期对胎儿的致畸风险最低。
妊娠期腹腔镜手术安全性及优缺点：目前文献报道妊娠期腹腔镜手术是安全的，但应掌握手术适应证和具备熟练的手术技巧。
妊娠期腹腔镜手术的优点：①术后可早活动、恢复快，由于妊娠期血液高凝状态，术后早活动可很大程度上预防血栓的发生；②术后瘢痕小，减少切口疝的发生；③住院时间缩短；④通过减少疼痛及镇静剂、止痛剂的使用减少胎儿呼吸抑制的发生。
妊娠期腹腔手术的缺点为：①妊娠中晚期由于子宫增大，使手术操作困难；②对妊娠子宫的潜在损伤，这种损伤取决于子宫的大小，有文献报道妊娠中期气腹针引起子宫损伤；另外，增大子宫挤压小肠，气腹针及套管损伤肠管的风险增加；③腹压增加可能引起潜在的子宫胎盘血流减少；CO2气腹对胎儿的影响尚不明确，但现有的文献尚未发现气腹对人类胚胎有害的报道，CO2气腹在临床上是安全的。
有人建议妊娠期使用 NO气腹，但其是否较CO2安全尚不明确；④电凝或激光产生的气体，尤其是CO对胎儿可能造成潜在的损伤，术中应尽快排出产生的气体，并缩短手术时间，因此，医生的手术技巧非常重要；⑤在子宫附近进行电凝操作，从理论上讲可能激惹子宫。
妊娠期腹腔镜手术注意事项：①妊娠前半期患者可采用膀胱截石位，妊娠后半期取左侧卧位，可减少增大子宫对下腔静脉的压迫，影响回心血量；②术中不使用宫腔或宫颈的操作器械；③由于子宫增大，进套管时应谨慎，避免损伤子宫。
先确定子宫底的位置，选择脐与剑突连线宫底上方或左上腹为进套管处，建议采用开腹的方式进第一个套管，尽量使用小口径TRoCar，建议采用Hasson套管针技术；④术中人工气腹CO2压力应控制在12mmHg以下，密切监测母亲血氧饱和度。
同开腹手术相比，妊娠期腹腔镜手术开展时间短，临床经验积累有限，对孕妇及胎儿的影响缺乏大规模前瞻性研究，因此妊娠期选择腹腔镜手术应慎重。
参考文献
[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著,妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.
[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000·42-43.。