身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
法（医院评审）
6.合理用药
• 预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》 推荐的方案 • 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏 结果或科主任、高级职称医师审批 • 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记 录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 • 辅助用药合理、符合医院用药规定
7.输血管理
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。19:4 5:4219: 45:4219 :453/2 2/2022 7:45:42 PM
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3、越是没有本领的就越加自命不凡。 22.3.22 19:45:4 219:45 Mar-22 22-Mar-22
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4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的 错儿。 19:45:4 219:45: 4219:4 5Tuesday, March 22, 2022
•知情告知到位 •输血前检查 •符合输血适应症 •成分输血率、异体血比率？ •输血前记录完善 •及时报告输血不良反应 •自体输血率
8.临床路径管理
准入符合ICD-9CM3编码标准 第一诊断符合要求进入 变异要写理由，退出要有标准 强调以质量为第一标准 有持续改进
临床路径重内涵不重形式 信息化是临床路径工作的基础 医保报销以临床路径为标准
医疗质量控制需要信 息化的支撑！
八大步骤 四个阶段
计划 Plan
处理 Action
2 1
3 4
8
P
A
D
5
7
C
6
检查执行后的效果 检查 Check
执行 Do
质量管理， 只有更好， 没有最好！
谢谢！
•
1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。22.3. 2222.3. 22Tues day, March 22, 2022
制度
①是否齐全、完善 ②是否符合需要、有操作性 ③是否定期修正 ④是否有时间标识
对医院各种制度的执行、督查、改进。。。
指标管理 • 指标是评估一个管理工作成效最重要的指针
科室医疗质量质控
科室质控的内容设置
1.核心制度管理 2.病历管理 3.医疗安全管理 4.医保管理 5.门诊管理 6.合理用药 7.输血管理 8.临床路径管理 9.院感管理 10.公共卫生管理
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理 耗材管理 办公物品管理
• 药品管理 急救药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护 • 设备的检测 • 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理
• 环境管理 • 信息安全管理 • 环节管理
等级 医院 评审
科室医疗质量管理
环境
Mother-nature
Manpower
人力
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
人员管理
组织架构 人员配备 人员资质 技术准入
......
人员管理
科室人员结构要合理 • 主任、副主任管理 — 有创新，不冒进 • 主治医师管理 — 授权管理，继教 • 轮转医师管理 — 资质管理，培训 • 实习生管理 — 观摩，动手，别乱发微信 • 护理人员管理 — 保护，鼓励 • 清洁工---培训
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 22.3.22 22.3.22 19:45:4 219:45: 42Mar ch 22, 2022
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2022年 3月22 日星期 二下午7 时45分 42秒19 :45:422 2.3.22
1.制度管理
制度是日常工作的准则：
•十八项核心制度的掌握应用 •岗位职责的知晓
2.病历质量管理）
病历质量是医疗质量的晴雨表：
•归档病历质量 •病历质控管理 •运行病历质量 •电子病历质量 •病历归档及时性
3.医疗安全管理
• 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置 医疗纠纷；
• 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对 性的持续改进。
9.院感管理
手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤） 医疗废弃物管理 保洁人员培训
10.公共卫生管理
传染病上报 死亡上报 群体性事件 院感暴发上报
科室的质控与Leabharlann 续改进科室的质控是为了持续改进 奖罚措施—绩效挂勾 科室质控小组要把检查的问题汇总 科室质控小组要督促科室问题的整改 下一轮质控考核时对存在的问题重点检查