• 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊
• 首诊负责制
• 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
6.合理用药
• 预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》 推荐的方案 • 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏 结果或科主任、高级职称医师审批 • 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记 录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 • 辅助用药合理、符合医院用药规定
信息化是临床路径工作的基础 医保报销以临床路径为标准
9.院感管理
手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤） 医疗废弃物管理 保洁人员培训
10.公共卫生管理
传染病上报 死亡上报 群体性事件 院感暴发上报
科室的质控与持续改进
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范
患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
法（医院评审） 制度
①是否齐全、完善
②是否符合需要、有操作性 ③是否定期修正 ④是否有时间标识 对医院各种制度的执行、督查、改进。。。
指标管理
• 指标是评估一个管理工作成效最重要的指针
科 室 医 疗 质 量 质 控
科室质控的内容设置
1.核心制度管理
2.病历管理 3.医疗安全管理 4.医保管理 5.门诊管理 6.合理用药 7.输血管理 8.临床路径管理 9.院感管理 10.公共卫生管理
环境及环节的管理 信息安全管理
•做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理 突发事件下的模拟演练
• 信息故障
• 火灾
• 停氧气 、停水
• 停电，也会出现信息断网
• 自然灾害（雪灾、地震等）
应急预案很重要！！！演练！！！
• 药品不良反应报告
• 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）
组织架构
人员配备
人员资质 技术准入 ......
人员管理
科室人员结构要合理 • 主任、副主任管理 — 有创新，不冒进 • 主治医师管理 — 授权管理，继教 • 轮转医师管理 — 资质管理，培训
• 实习生管理 — 观摩，动手，别乱发微信
• 护理人员管理 — 保护，鼓励
• 清洁工---培训
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
质量----看得好病
安全----别出事儿
服务----把我当人 效率----减少等待
等级
医院 评审
科 室 医 疗 质 量 管 理
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
人员管理
检查执行后的效果
检查 Check
质量管理， 只有更好， 没有最好！
谢谢！
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理
耗材管理
办公物品管理 • 药品管理 急救药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护
• 设备的检测
• 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理 • 环境管理 • 信息安全管理 • 环节管理
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理
科室医疗质量 管理及质控
安塞区人民医院 儿科一病区 李芳 2017.11.24
目 录
医
疗
质
量
管
理
办
法
科
科室室医源自医疗疗质
质
量
量
管
质
理
控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职
业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
1 . 制 度 管 理 制度是日常工作的准则：
•十八项核心制度的掌握应用 •岗位职责的知晓
2.病历质量管理） 病历质量是医疗质量的晴雨表：
•归档病历质量 •病历质控管理 •运行病历质量
•电子病历质量
•病历归档及时性
3. 医疗安全管理
• 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置 医疗纠纷； • 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对 性的持续改进。
7.输血管理
•知情告知到位 •输血前检查 •符合输血适应症 •成分输血率、异体血比率？ •输血前记录完善 •及时报告输血不良反应 •自体输血率
8.临床路径管理
准入符合ICD-9CM3编码标准
第一诊断符合要求进入
变异要写理由，退出要有标准
强调以质量为第一标准
有持续改进
临床路径重内涵不重形式
科室的质控是为了持续改进
奖罚措施—绩效挂勾 科室质控小组要把检查的问题汇总 科室质控小组要督促科室问题的整改 下一轮质控考核时对存在的问题重点检查
医疗质量控制需要信 息化的支撑！
四八 个大 阶步 段骤
1 8
计划 Plan
2
3 4
P A D C
6 5
处理 Action
7
执行 Do