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脊柱结核的治疗方案存在仁智之争许建中
脊柱结核治疗理念一直在发展、进步，目前对脊柱结核
治疗原则达成了初步共识，即全身营养支持是基础，药物治
疗是根本措施，手术仅是辅助手段，但也存在着很多争论“圳。
２０１０年《中华骨科杂志》第３０卷第７期发表了王自立教授的
《脊柱结核的手术策略》一文抬Ｊ，张西峰教授就此发表了不同
的意见《用微创的视角解读＜脊柱结核的手术策略＞》（见本期
页）。
仔细拜读了两位教授的大作，并查阅相关文献，学到了
很多东西。
有一些自己的体会。
２０００年第四次全国结核病流
行病学抽样调查显示全国结核发病率平均为３６７／１０万人，而
重庆地区为５４９／１０万人，每年新发现４万例结核病患者，是
京、津、沪的１０余倍，结核疫情属于“重中之重”。
结合我们近
年来收治数百例脊柱结核的经验谈一点对两文的认识，欢迎
同行们批评指正。
一、开放手术的适应证
脊柱结核是全身结核病的局部感染表现，有效的药物治
疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施，绝大多数脊
柱结核采用全身营养支持及合理的抗结核药物治疗均可获
得治愈。
英国医学研究会（ＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌ，
ＭＲＣ）曾开展大规模的脊柱结核Ｉ临床对照研究，１５年随访结
果表明：单纯行非住院化疗其远期治疗满意率可达８７％；前
路病灶清除、自体骨植骨融合术可明显缩短病灶骨性融合时
间、减少后凸畸形，但对提高治愈率无明显帮助【６】。
临床中一直强调脊柱结核的早期诊断、早期治疗，但由
于脊柱结核早期症状不明显、患者经济困难、认识不足等原
因，患者就诊时多已出现脊柱结核的典型病理改变：骨质破
坏、椎间隙狭窄、冷脓肿、死骨等，导致生物力学相关问题及
神经症状，此时部分患者仅采用药物治疗很难保证疗效，所
以手术也是治疗脊柱结核重要的辅助手段。
另一方面，虽然
药物治疗能够治愈大多数脊柱结核，但疗程长、卧床时间长，
不能满足高效率、快节奏社会患者需求。
临床抉择中，建议依
据个体化治疗原则，权衡保守治疗和手术治疗的利弊。
病灶清除可以减少结核脓肿毒素吸收，清除脓肿、坏死
组织及大部分结核杆菌，减轻结核中毒症状，缩短病程；植
骨、内固定可以重建脊柱稳定性，利于早期康复功能锻炼，避
免长期卧床并发症，提高生活质量，降低家庭护理负担。
从目
前国内外文献看来，多数学者能够达成共识：脊柱结核手术
目的为彻底病灶清除、充分神经减压、重建节段稳定性、矫正
后凸畸形，在具有明确手术指征的前提下，则应在药物治疗
的基础上积极手术：”・ｗ】。
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３．２３５２．２０１１．０４．０２０
作者单位：４０００３８重庆，第三军医大学西南医院骨科・读者・作者・编者・
典型病例Ｊ：男，３４岁，２００５年诊断为“腰骶椎结核伴骶
前脓肿”。
采用标准化疗方案进行抗结核化疗１８月，定期门
诊随访（１、３、６、９、１２、１８、２４月，以后每年一次），２０１０年最近
一次随访，无明显疼痛，腰骶椎病灶已痊愈，提示保守治疗疗
效满意（图１）。
圈１男，３４岁，腰骶椎结核伴骶前脓肿，标准化疗方案治愈ａ
ＭＲＩ示Ｌ参．椎间隙破坏，骶前脓肿ｂ５年随访ＭＲＩ示病灶愈合
Ｆｉｇ．１Ａ３４－ｙｅａｒ－ｏｌｄｍａｌｅｗｉｔｈｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｈａｄ
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脊柱结核的６个传统手术指征：（１）较大的寒性脓肿；
（２）病灶内有较大的死骨和空洞；（３）窦道经久不愈；（４）出现
脊髓、马尾受压迫症状；（５）脊柱不稳、存在或预计会出现明
显的脊柱畸形；（６）后凸畸形。
已经指导临床数十年，曾获得
了广泛的认可。
随着脊柱结核治疗理念的进步，已不能满足
指导临床治疗的需要，有必要重新审视、讨论，并予以规范。
（１）较大的寒性脓肿，大到什么程度需要外科干预？Ｉ临床中对
于脓肿为主的脊柱结核（即韧带下结核椎旁脓肿或流注脓肿
为主，骨质破坏较轻、不影响节段稳定性者），我们采用Ｂ超万方数据
万方数据
・３９６・卫华置丑杂麦垫！！生生月筮３１鲞箍生期￡丛！』逝ｂ鲤，△ｐ鲤垫！Ｌｙ丛１３Ｌ照Ｑ！璺
圈２女，４０岁，Ｌ５．椎体结核伴椎旁脓肿、右腹股沟窦道形成。
术前Ｘ线片（ａ）、ＣＴ（ｈ），ＭＲＩ（ｃ）示嵴，椎间隙、骨质破坏、骶前脓肿；前路瞄Ｉ结核病灶清除、植骨融合、前路钢板内固定术后２个月窭道复发．Ｘ线片（ｄ）示内固定良好；ＣＴ（ｅ）示植骨吸收；ＭＲＩ（ｆ）示骶前脓肿；窦道复发（ｇ）；ＲＦＰ耐药检测ｒｐｏＢ５３ｌ突变（ｈ），ＩＮＨ耐药检测ｋａｔＧ３１５突变、ｉｎｈＡ为野生型（ｉ）；调整化疗至术后８个月时Ｘ线片（ｊ）示内固定良好；ＣＴ（ｋ）示椎间植骨融合满意；ＭＲＩ（”未见明显脓肿；窦道愈合（ｍ）
ｄｅ‘Ｆｉｇ．２Ａ４０一ｙｅａｒ－ｏｌｄｆｅｍａｌｅｗｉｔｈｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｉｕｎｃｔｉｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｗｉｔｈｓｉｎｕｓｉｎ＾ｇＩｌｔｇｍｉｎ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ（ａ），ＣＴＣｏ）。
ＭＲＩ（ｅ）ｓｈｏｗｅｄ
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圈３女．４８岁，即【８结核伴稚旁脓肿、脊柱后凸畸形，穿刺置管引流前．Ｘ线片（ａ）、ＣＴ（ｂ）示胸腰段脊柱后凸畸形、椎体破坏、椎旁脓肿，全脊柱ＭＲＩ（ｃ，ｄ）见脊柱后凸畸形，Ｔ广ｂ椎体广泛炎症水肿表现伴椎旁梭形脓肿。
矫形术前Ｘ线片（ｅ）、ＣＴ（ｆ）示胸腰段椎体破坏。
Ｃｏｂｂ角１００。
；ＭＲ
（ｇ）示椎旁少量脓肿及瘢痕组织。
术后Ｘ线片（ｈ）见内固定位嚣好，ｃｏｂｂ角３７．５。
术后１８个月复查ｘ线片（ｉ）、ＣＴ（ｊ）示内同定位置好，椎问融合
满意．后凸畸形矫正明显；ＭＲＩ（ｋ）示未见明显脓肿；大体照示切／－１愈合好．外观无明显畸形（１）
Ｆｉｇ．３Ａ４８－ｙｅａｒ－ｏｌｄｆｅｍａｌｅｗｉｔｈｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ（Ｔ２一ｕｗｉｔｈｋｙｐｈｏｓｉｓ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ（ａ）、ＣＴ（ｂ）ｓｈｏｗｅｄｋｙｐｈｏｔｉｅｄｅｆｏｒｍｉｔｙ、ｖｅｎｅｂｒａｌ
ｄｅｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｅａｂｓｃｅｓｓｉｎｔｈｏｒａｅｉｃｌｕｍｂａｒｓｅｇｍｅｎｔ．ＭＲＩ（ｃ，ｄ）ｓｈｏｗｅｄｋｙｐｈｏｓｉｓａｎｄｃｏｌｄ｛ｌｂｓｃｅｓ￥ｍ～Ｕ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ（ｅ），ＣＴ
（ｆ）ｓｈｏｗｅｄｖｅｒｔｅｂｒａｌｄｅｓｉｒｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｏｒａｃｉｅｌｕｍｂａｒｓｅｇｍｅｎｔ，ｔｈｅｃｏｂｂａｎＳｌｅｗａｓ１００。
．ＭＲＩ（ｇ）ｓｈｏｗｅｄｌｅｓｓｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｅａｂｓｃｅｓｓｅｓ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｌｌ—ｄｅｒｗｅｎｔＶＣＲａｎｄｂｏｎｅｆｕｓｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｐｅｄｉｅｌｅｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎ，ｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈ（ｈ）ｓｈｏｗｅｄｇｏｏｄｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ，ｔｈｅ
ｓｃⅫ．ＭＲＩｃｏｂｂａｎｇｌｅＷａＳ３７．５。
．Ａｔｔｈｅｆｉｎａｌ１８ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．ｔｈｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈ（ｉ）ａｎｄＣＴＯ）ｓｈｏｗｅｄｋｙｐｈｏｓｉｓｗａｓｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｙｆｉｘａｔｉｏｎｗｉｔｈｐｅｄｉｃｌｅ
（ｋ）ｓｈｏｗｅｄｎＯｃｏｌｄａ．ｂｓｅ黜ｗ∞ｆｏｕｎｄ．ＴｈｅａｐｐｅａｒａｎｃｅＷａｇｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙＯ）
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