心内N14学生查房查房题目：陈发性房颤，高血压病中心发言人：周冰琦带教老师：周海桃参与人员：王莉莉、周冰琦、徐贤琼、张志琳、叶青青、瞿秋雷、周敏、白蛟蛟、李运飞查房目标：掌握房颤的临床表现及心电图特征掌握房颤射频消融术的术前术后护理。

了解房颤的主要并发症。

重点分析：房颤的临床表现及心电图特征，射频消融术的术前术后护理拟提问题：1.心功能分级？2.房颤的分类？3.房颤心电图表现及其临床表现？4.可达龙的不良反应有哪些？及注意事项？5. 射频消融术的术前术后护理？周冰琦：各位下午好，今天组织大家进行教学查房，查房的内容是，阵发性房颤，高血压病。

通过此次查房我们要求掌握掌握房颤的临床表现及心电图特征，房颤射频消融术的术前术后护理。

针对患者的护理问题提出相关的解决办法。

下面由我来为大家汇报病史。

病史汇报：患者，女，余采珠，16床，69岁，此次患者因“反复心悸胸闷10余年，加重1月”入院。

患者10余年前在无明显诱因下发作心悸胸闷，自觉心跳快，全身出汗，偶有头晕，气促，无胸痛，无呼吸困难，无乏力，无黒矇晕厥，无恶心呕吐，无发热咳嗽，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，自服速效救心丸后约1-2小时患者上述症状缓解，此后上述反复出现，平均一年约发作1-2次，均能自行或服救心丸后改善。

近1个月来，患者心悸胸闷症状发作较前频繁，一周发作数次，或隔日发作，症状同前，服用救心丸能缓解。

今患者心悸胸闷突发，遂至我院门诊，查心电图示：心房颤动伴快速心室率，拟“阵发性房颤”收住。

入科后遵医嘱予络活喜、倍他乐克降压，克赛针抗血小板聚集，华法林抗血栓治疗，可达龙控制室颤，补钾，化痰片化痰,雅施达片防止心脏重构，西地兰强心等治疗。

既往史：既往有高血脂，高血压病史，有规律口服络活喜控制血压，血压控制可。

曾行“乳腺癌根治术”，否认糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎，肺结核等传染病史，诉有口服药过敏史，具体不详，有青霉素过敏性休克史，有肾囊肿病史和脂肪肝和胆囊结石。

个人史：生长居住于温州69年，无喝酒，无吸烟。

社会支持系统：经济条件较好，有医保。

宗教信仰：无体格检查：神志清，精神可，呼吸平稳，体温：37.1℃，血压：128 /91mm Hg，心率140次/ 分，脉搏80次/分，律不齐，心电监护显示房颤心率。

颈静脉无充盈，肝颈静脉返流症阴性，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心脏各个瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛以及反跳痛，肝肋脾未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿，神经系统病理症阴性。

实验室检查：1.B超，CT检查：♦动静脉血管检查：双侧颈动脉IMT增厚；双侧下肢动脉IMT偏厚♦肝胆肾B超检查：脂肪肝；胆囊结石；右肾囊肿♦心B超检查：左房增大；升主动脉略增宽；二尖瓣后瓣退变伴轻度反流；左室舒张功能减低♦食道B超检查：左房及心耳内未见明显血栓征象♦CTA: 两侧肺静脉未见明显异常。

心脏增大，肺动脉高压。

♦附及：右肺中叶小结节，建议随访；脂肪肝；胆囊小结石。

.心电图：心房颤动伴快速心室率。

（附图）3.生化检查：♦磷酸肌酸激酶：186 U/L↑（38-171U/L）♦9.1钾：3.36mmol/l↓（3.5-5.5 mmol/l）9.5钾：3.44↓（3.5-5.5 mmol/l）♦红细胞计数：5.28*10^12↑（3.5~5.5*10^12），血红蛋白：141 g/L （87~112g/L）♦脑钠肽：587.1pg/ml↑(0-222pg/m)♦9.8 PT-INR（国际标准化比值的凝血酶原时间）:1.22s↑（0.85s~1.1s病情演变：1.9.1—9.16（1）入院后完善各种术前检查以及异常结果处理措施。

♌在血生化、心功能相关检查方面：9.1 :20：00急诊血生化报告单显示k+3.36mmol/l，磷酸肌酸激酶186u /l,bnp为587.1pg /ml,心电监护示快速房颤,医嘱予内护二级，心电、血压、SPO2监护，低盐低脂饮食，氯化钾缓释片3.0po st，耐信1片po st，同时指导其仅进食含钾量高的食物如橘子汁，红枣，香蕉，黑木耳等，ns200ml加西地兰针剂0.3mg iv st 9.2 08：00心电监护显示房颤心律转化为窦性心律，律齐，患者无诉不适。

医嘱予停止心电氧饱和度，血压监护。

食道心超报告单提示良好左房以及心耳内未见明显血栓。

9.5 平诊测血钾为3.44毫摩尔每升，医嘱予麦滋林颗粒以及10%氯化钾30毫升分次口服。

其他三大常规血尿偏常规检查未见明显异常。

手术以及术后简要病情概括：♌患者定于九月八日手术术前给药：9.1-9.7医嘱予络活喜，倍他乐克控制血压，克赛针抗凝防止血栓治疗，9.5给予华法林药口服，雅施达片4mg防止心脏重构。

饮食：低脂低饮饮食9.8 早上10点行房产射频消融术，术前医嘱予10%gs250ml+10%kcl 75ml iv st,补钾，ns250ml+克林霉素针1.2ivgtt st。

术后医嘱予内护I 级，禁饮禁食，留置导尿管一条，氯化钾针补钾，洛赛克护胃，可达龙抗心律失常，倍他乐克降压，克赛治疗。

右颈静脉创口敷料干燥，腹股沟处干燥无渗血，足背动脉搏动存，心电监护示：为窦性心律，律齐。

术后第一天9.9患者术后床上活动良好，医嘱予拔除导尿管，改内护一级，改遥测后为窦性心律，律齐。

血钾显示为3.44毫摩尔每升，医嘱予ns30ml+10%kcl20ml 3ml/h iv vp术后第二天9.10改流质饮食，进食后无诉不适反应，胃纳可。

同时给予补充5%糖盐500毫升+10%kcl5 ml jiv gtt.加强营养。

术后第五天9.13诉夜眠欠安，医嘱予思诺恩口服，改低盐软食，胃纳可。

遥测显示窦性心律，律齐，无异常变化，医嘱予停遥测。

术后第四天9.12血压波动在110-160/70-80,无头晕头痛，医嘱予安博维片150mg口服，改半流饮食。

大便数天未解，医嘱予开塞露肛赛治疗，大便解少许，色黄。

术后第八天9.16诉有轻微咳嗽咳痰状，予化痰片口服，咳嗽症状有所改善。

服用华法令药物后情况：术后患者pt-inr波动于1.37-1.72 ,测脉率齐，波动于52-76/分。

患者诉无出现牙龈出血，皮下瘀斑，大便颜色变黑，小便变红现象。

周冰琦：对于病史，谁有什么补充吗？周冰琦：该患者病史比较简单明了，接下来针对患者的整个病情变化过程及治疗经过，王莉莉提出了以下几个护理诊断。

1.活动无耐力：与心排血量减少有关2.有受伤的危险：与房颤、高血压引起的头晕、晕厥有关3.知识缺乏4.潜在并发症：有高血压急症、心力衰竭、脑血管意外的危险周冰琦：对于护理诊断你们还有什么补充吗？经过大家的讨论，一致认为应该加一个护理诊断“潜在并发症：低钾血症”，因为患者的血生化报告多次显示低钾。

所以修改后的诊断为：1.活动无耐力：与心排血量减少有关2.有受伤的危险：与房颤、高血压引起的头晕、晕厥有关3.知识缺乏4.潜在并发症：有高血压急症、心力衰竭、脑血管意外的危险5.潜在并发症：低钾血症周冰琦：针对这个病人应该采取哪些护理措施？叶青青：【病室环境】静，光线柔和，避免不良刺激。

温度控制在18-22℃，湿度50%-60%，保持室内空气流通，定期开窗换气。

【体位与休息】采取高枕卧位、半卧位，尽量避免左侧卧位。

避免劳累、情绪激动、精神紧张等，保持心绪平和稳定。

【安全护理】活动，快速改变体位，加强陪护。

【饮食护理】少量多餐，多吃富含蛋白质和维生素的食物,如瘦肉,鱼虾,蛋,奶类等;多食新鲜蔬菜和水果;不吸烟,少饮酒,少饮浓茶和咖啡等;忌食辛辣刺激性食物,如葱姜,咖喱,辣椒等。

限制钠盐摄入,每天摄入量应少于5g.【给氧】伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予2-4L/min氧气吸入。

【严密监测病情及处理并发症】密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、呼吸及精神状态的变化，如有高血压急症、心力衰竭、脑血管意外的征象及时报告医生。

【用药护理】遵医嘱正确服用抗心律失常药（如可达龙、华法令）、降压药，保持血压稳定。

【疾病知识指导】讲解有关房颤、射频消融术、高血压的相关知识，加强疾病的自我监测，定期门诊复查。

讨论问题：周冰琦：叶青青针对该患者的护理措施较全面。

在心内科，大家应该熟知心功能的分级，有哪位来说一下？徐贤琼：I级：病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

周冰琦：这次我们查房的对象就是一位阵发性房颤的病人，那么有谁来说一下房颤的分类呢周敏：1. 初发性房颤：指首次发现的房颤。

患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。

初次发作持续不到7天，持续时间不超过48小时者称急性房颤2.阵发性房颤：指发生房颤的持续时间≤7 天，大多数为48小时内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。

持续性房颤：指房颤持续时间>7 天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者。

3.永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后小时内复发者。

4.房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物／电转复无效的永久性房颤周冰琦：我们不仅要知道房颤的定义，更要知道房颤的心电图表现病能识别它。

请问谁能来描述一下房颤心电图表现及其临床表现？李运飞：1、心电图表现①.P波消失，代之以一系列大小不同，间隔不均匀的 f 波，频率约350~600次/分。

②.QRS波群形态正常③.R-R间期决对不规则。

心室率通常在100-180次/分。

2.临床表现：①、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。

有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。

每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。

②、持续性房颤症状与原有的心脏病和心室率有关。

这种房颤的症状主要为：房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。

持续性房颤者易于发生心力衰竭。

房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。

③、如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症状，是在偶然的机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。

④、房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。