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因为MRI完全无创，软组织分辨率高， 任意平面成像，能清晰显示肩袖肌 腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖 检查的主要方法。
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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肩袖的组成
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩 胛下肌的肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构， 是维持肩关节稳定的重要解剖构造。
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部分撕裂示意图
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男 69岁 右肩肿痛两月
右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。
41
女
56岁
左肩疼痛伴活动受限数月
左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。
42
女
41岁 右肩疼痛数月
右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。
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男 71岁 右肩疼痛
右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。
44
女 54岁
右肩酸痛半年余
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2.血运学说：
冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生 的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈 上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多 于滑囊面侧撕裂相一致。 但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区， 但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素 外，应当还存在其他因素。
3 4
2、冈上肌腱
3、冈下肌腱 4、小圆肌腱
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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病因
退变学说、 血运学说、 撞击学说、 创伤学说四种主要论点。
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1.退变学说：
肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学 者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病 理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及 有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年 龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40 岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。
肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。
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横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳
冈上肌中央腱
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1：肩胛下肌 肌腱 2：冈下肌肌 腱 2
1
11
小圆肌肌腱
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斜冠状面：冈上肌腱显示最佳
肩胛下肌肌腱
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冈上肌肌腱
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冈下肌及 小圆肌肌 腱
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斜矢状面
1、肩胛下肌腱
2 1
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3.撞击学说：
Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所 致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥 大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱 因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间， 因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤， 早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。 但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与 肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外， 存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂， 因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一 的因素。
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肩袖肌腱起止点及功能
肌名
冈上肌 冈下肌
起点
肩胛骨冈上窝 肩胛骨冈下窝
止点
肱骨大结节上部 肱骨大结节中部
功能ห้องสมุดไป่ตู้
肩外展
肩外旋
小圆肌 肩胛下肌
肩胛骨外侧缘背面
肩胛下窝
肱骨大结节下部
肱骨小结节 肩内收、内旋
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7
8
肩袖的正常MRI表现
常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位； T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。 MRI信号：
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临床表现
主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌 肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急 不同症状表现程度不一。
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1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本 病的诊断有参考意义。 2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼 痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位”活动），患者无法患 侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。 3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被动 活动范围无明显受限。 4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的 萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有 不同程度的受限。
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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MRI表现
肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在T2WI或PDWI影像 上均表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在 T1WI上均表现为低信号，难以辨别。所以我们一般在T2WI 或PDWI上观察肩袖肌腱。 冈上肌腱损伤—最多见。 其它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损 伤。
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肩峰形态分型
Ⅰ型为平直形、Ⅱ型为弧形、Ⅲ型为钩状，其中Ⅱ、Ⅲ型发生撞击征几率大。
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女 44岁 左肩酸痛数月
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左 侧 肩 峰 及 喙 突 卡 压 冈 上 肌 腱 及 肩 胛 下 肌 腱。
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女 60岁 右肩疼痛半年余
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右肩峰撞击综合症，并冈上肌腱止点区部分撕裂、冈上肌萎缩改变。
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5.综上所述：
肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化， 以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击 则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨 损改变及肌腱退变。
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病理学特点
肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、 不完全或完全撕裂。 基本病理过程： 水肿、出血－变性－肌腱撕裂
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完全撕裂示意图
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男 54岁 左肩疼痛，数月前有外伤史。
左冈上肌腱完全撕裂。
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男 43岁 右肩外伤后疼痛20天
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右肩胛下肌腱完全撕裂，及右冈上肌腱损伤。
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肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征）
95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。 肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓， 喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。 任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。 常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、 肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突 骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因素。
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4.创伤：
创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、 运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交 通事故都是肩袖创伤的常见原因。 在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若 在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%； 在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂； 任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。 创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微 小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运 动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂 若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂， 这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
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NeerⅠ—Ⅱ期
Ⅰ期（水肿出血期）
MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连 续性存在。
Ⅱ期（慢性肌腱炎）
MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高 ，可伴有较低信号 （钙化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。
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男 34岁 右肩不适
右肩冈上肌肌腱变性。
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男 61岁 右肩疼痛一年
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Neer分期
Ⅰ期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、 出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。 Ⅱ期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多 发生在25-40岁。 Ⅲ期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发 生于40岁以上。
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
右冈上肌腱止点部分撕裂。
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女 52岁 右肩疼痛
右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。
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NeerⅢ期
部分撕裂 完全撕裂
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完全撕裂
MRI表现：
T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层；形态明显异常 （断端回缩）；整体连续性中断。 盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积 液。
肩袖损伤的MRI诊断
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正确认识肩袖损伤
凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎 （粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾 病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统 计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的 （40%-60% ），其次是肩峰撞击征和肩关节 不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。
右冈上肌肌腱变性。
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女 62岁 左肩疼痛
左侧冈上肌肌腱变性。
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女 47岁 右肱骨大结节骨折后4月
右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。
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女 50岁 右肩疼痛10天
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右肩冈上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱钙化。
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NeerⅢ期
部分撕裂 完全撕裂
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部分撕裂
MRI表现：
肌腱局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；形 态异常（萎缩或增粗）；局部中断，但整体连续性仍存 在。 关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。 冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。
谢谢！
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