吴兴区乡镇（街道）社区卫生服务中心责任医生签约服务协议书（参考格式）

甲方：中心站联系电话：

签约责任医师：手机：

乙方：身份证号：

联系地址：联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：监护人姓名：与甲方关系：联系电话：

指导单位：乡镇（街道）社区卫生服务中心监督电话：为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。

A、协议服务内容

一、基本公共卫生服务：

按照国家、省基本公共卫生服务规范，提供服务。

1、为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。

2、开展合适的健康教育活动：包括健康咨询、健康讲座，发放健康教育资料、开展防病知识宣传和卫生科学指导，每年发放不少于1种健康知识宣传资料。

3、为60岁以上老年人提供每年一次健康体检，慢性病人至少每季一次随访管理，对0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者等，协调卫生院（社区卫生服务中心）服务团队有关人员提供健康管理服务。

二、基本医疗服务：

1、加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便就

医。

2、提供上级医院转诊服务、帮助预约上级医院门诊，并进行转诊后的跟踪随访。

3、提供一对一的病情咨询和提醒服务。

三、个性化健康管理服务：（具体收费参照浙江省医疗服务价格标准）

1、对行动不便的老人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务。

2、对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，根据病情分级及居民需要，提供基本公共卫生服务规范频次外的随访和健康管理服务。

乙方决定选择服务项目，并愿意承担相应费用。

四、优惠服务：

1、对签约服务对象实行积分奖励（具体另附）。服务积分达到一定分值的，由指导方给予相应的免费检验、检查服务。

2、全年对糖尿病患者及高危对象增加免费快速血糖检测2次。

B、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。

2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。

（二）乙方

1、主要权利：自愿选择个性化健康管理服务，享有甲方所在社区卫生服务中心（站）