窘迫症状进行加重
CO2进行性升高 出现意识障碍
插管上机宜早不宜迟
18
重症哮喘患者的机械通气目的
满足最基本的通气和氧合
减轻动态肺过度充气
控制性低通气 允许性高碳酸血症
19
模式的选择
容量控制通气
优点
保证通气 加强雾化效果
压力控制通气
优点
减少过度充气的发生
血常规：WBC 11.92*109/L，N% 88.8%
4
诊断
支气管哮喘
哮喘持续状态
支气管炎
5
入院后常规治疗
鼻导管吸氧 4 L/min 充分补液：每日1000 ml 静点甲强龙： 80mg qd 扩张气道：氨茶碱 0.25 qd
抗生素：马斯平 2g bid
局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒
急性重症哮喘的有创机械通气治疗
北京朝阳医院呼吸重症监护病房
呼吸治疗师 夏金根
2010-4-30
病史简介
患者，女，68岁
主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天
入院日期：2009年11月6日
既往史：否认高血压、糖尿病等病史
个人史：无
2
现病史
50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，
35
11.7-8AM 自主呼吸恢复后
36
37
呼吸力学指标变化
60 50 40 30 20 10 0
气道阻力 内源性PEEP 顺应性
ET后1天 ET后2天 ET后3天
38
血气指标变化
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
插 管 插 前 管 插 后4 管 h 后 插 12 管 h 后 插 24 管 h 后 插 48 管 h 后 96 拔 h 管 后
为进一步诊治收入RICU。
8
入RICU查体（11.7-1AM）
HR 154 次/分，RR 29次/分，BP 171/107 mmHg，
SpO2 88%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音 因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)
行有创机械通气治疗
如何设置模式和参数？ 注意事项？
7.5 7.45 7.4 7.35 7.3 7.25 7.2 7.15 7.1
PaCO2 pH
39
插
0
100
200
300
400
氧合指数
插 管 后 4h h h h h 12 24 48 96 后 后 后 后 后 管 前 插 管 管 管 管 拔 插 插 插
管
PaO2/FiO2
40
哮喘患者机械通气相关的并发症
大气道痉挛
肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动
14
动态肺过度充气
15
与机械通气相关的呼吸力学特征
病变不均一性
呼气末
吸气末
16
机械通气技术
插管指针
模式的选择
参数的设置和调节
外源性PEEP的作用
过度充气的监测
17
气管插管时机
主要根据临床判断
给予常规治疗后病情进行性加重
再次复查血气（11.6-9PM） ： pH 7.311，PaCO2
56.9 mmHg, PaO2 47.1mmHg（鼻导管4L/min）
7
11.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，
口唇发绀，HR 130次/分，RR 30次/分，BP 190/90
mmHg，SpO2 72%（4L/min），双肺大量哮鸣音。
Tuxen DV,et al. Am Rev Respir Dis, 1987, 136:872–879
24
呼气时间与DPH
呼气时间越长，吸气末肺
容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容 积无影响
25
因此，减轻肺过度充气可通过
降低分钟通气量
减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间
每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、 氨茶碱和强的松后症状可缓解 5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药 后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2 ℃，伴
干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。
患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托 林、喘康速等）
容量控制模式
22
参数的设置
如何降低DPH？
小潮气量
低通气
慢频率
长呼气
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潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH
分钟通气量相同条件下
低潮气量和高呼吸频率 对应的吸末肺容积小
分钟通气量越大，吸气末
肺容积都明显增大 潮气量相同条件下
呼吸频率越慢，吸气末 肺容积越小
平台压（Pplat）
主要监测气压伤的危险 要求<30 cmH2O
42
11.10-3PM
因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，
血气恢复正常，故给予拔除气管插管
给予鼻导管吸氧2.5 L/min
11.13转出RICU
43
行控制通气时不应应用PEEPe
28
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9
内源性PEEP的形成特点
主要由于气道阻力的增加
大气道的痉挛
无气道的动态塌陷
区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
29
外源性PEEP的设置
当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（<8cmH2O）
通气血流比失调
血流流向通气正常的肺组织
气压伤 循环抑制
低血压
心脏停搏
--由于动态肺组织过度充气的结果
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肺过度充气的监测
吸气末肺容积（VEI）
<20ml/kg，说明通气较为安全 需肌松剂，限制了临床应用
内源性PEEP
主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响 要求<5 cmH2O
9
10
支气管哮喘的定义
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症
气道的高反应性
可逆性气道受限
反复发作的喘息 可自行缓解或经治疗缓解
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气道的病理改变
正常气道
哮喘患者气道
12
气管内大量分泌物的形成
粘液栓的形成
13
与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH）
气道阻力的增加
其他对症治疗
6
经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁
复查血气（11.6-5PM）：pH 7.255，PaCO2 75.5 mmHg, PaO2 83.5mmHg。 给予无创通气：IPAP 12 cmH2O, EPAP 4 cmH2O，氧 流量 5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时
肺顺应性(C) =16 ml/cmH2O (×) =350/(24-15)
=38.9 ml/cmH2O
34
其他综合治疗方面
综合治疗非常重要
力月西镇静 加大补液量：每日3000 ml 增大甲强龙剂量： 120mg qd
加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qd
扩张气道：氨茶碱 0.25 qd 局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒 其他对症治疗：抗凝
作用原理相当于COPD患者
缓解吸气触发做功
30
哮喘患者初始参数的设置
Oddo M,et al. Intensive Care Med, 2006, 32:501–510.
31
病例的初始设置
32
呼吸力学指标测量
内源性PEEP =15 cmH2O
33
呼吸力学指标测量
气道阻力(R)
=43 (cmH2O*s)/L
3
入院查体
T 36.8℃，P 90次/分，RR 30次/分， BP 140/90 mmHg。
神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急 促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。 辅助检查：
血气分析（11月5日）
pH 7.406，PaCO2 35.8 mmHg, PaO2 98.7mmHg
人机协调性好
缺点
加重过度充气
缺点
不能保证潮气量稳定
低通气 过度充气
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模式的选择
压控和容控通气模式的选择
重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式
早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气
患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快
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缩短吸气时间
增加吸气流速
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吸气流速波形的选择
方波
吸气时间短 峰压高 气体分布不均匀，加重局部过度充气
低减波
气体分布均一
吸气时间长
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外源性PEEP
早期研究发现，对于控制通Байду номын сангаас的哮喘患者
逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加， 伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下 降、血压降低