授课章节四十八章第一节骨与关节感染病人的护理教师授课对象2007级护理学本科学时2时间2009-12-4授课地点2206 教材外科护理学教学目的要求了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理了解骨与关节结核的病因、病理熟悉化脓性骨髓炎的临床表现和诊断要点、处理原则熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则掌握骨与关节结核的护理掌握化脓性骨髓炎的护理教学重点难点重点：化脓性骨髓炎病人的护理骨与关节结核病人的护理难点：急、慢性骨髓炎的病理、骨与关节结核的病理教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、急性血源性骨髓炎病因和病理临床表现诊断要点处理原则二、慢性骨髓炎病因与病理临床表现、诊断处理原则三、急慢性骨髓炎病人的护理一、骨与关节结核的概述病因、病理：脊柱结核、关节二、骨与关节结核的临床表现全身症状、局部症状、体征、后遗症三、骨与关节结核辅助检查四、骨与关节结核的治疗五、骨与关节结核的护理教学主要内容及步骤备注一、化脓性骨髓炎（一）、定义是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。

（二）、感染途径1、血源性骨髓炎2、创伤后骨髓炎3、外来性骨髓炎二、急性血源性骨髓炎（一）、概述1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性链球菌等。

2、好发年龄：儿童和青少年。

3、人群：生活条件和卫生状况差的农村地区较多。

4、部位：长骨干骺端。

儿童的胫骨上端和股骨下端最易发生感染5、发病原因：外伤史（诱因）+（外因）身体原发病灶→原发灶处理不当+机体抵抗力下降（内因）→细菌进入血液循环→菌血症、脓毒症→菌栓停滞于长骨的干骺端。

（二）、病理1、早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。

2、脓肿的扩散脓液经哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙并掀起骨膜，密质骨外层1/3骨坏死，深部脓肿形成、穿透皮肤形成窦道。

脓液穿透干骺端骨密质形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破坏骨髓组织、松质骨、内层2/3 密质骨。

穿透骺板形成化脓性关节炎（儿童髋关节多见）。

在骨干的外层形成“骨性包壳”，因引流不畅往往形成骨性死腔。

3、死骨的命运：肉芽组织吸收、吞噬细胞清除、经窦道排出。

大块死骨形成经久不愈窦道，转为慢性。

（三）、临床表现1、症状：全身中毒症状，患肢持续进行性加重疼痛2、体征：患肢主动和被动受限，早期干骺端局限性深压痛，3-4天后骨膜下脓肿形成，红、肿、热、痛，脓肿穿破皮肤，体温下降，形成窦道。

反应性关节积液以及病理性骨折。

自然病程3-4周、可形成窦道、转为慢性。

近年来不典型者渐多是一大特点（所谓低毒感染）。

以骨髓炎发病情况导入，结合骨骼解剖图讲解化脓性骨髓炎的概念1分钟。

结合图片讲解骨髓炎的感染途径2分钟。

2分钟，略讲，图片讲解长骨干骺端的解剖特点及儿童好发的原因。

3分钟，用形象的图片让学生理解难点。

5分钟，详讲，图片（四）、诊断检查1、化验：白细胞、中性粒细胞升高。

2、血培养3、局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺，抽出脓液或涂片发现脓细胞可确诊。

4、X线检查：14天以后才会有表现。

早期为骨膜反应及干骺端骨质稀疏；后期可出现骨质破坏与死骨形成、病理性骨折等。

5、CT检查：可早期发现骨膜下脓肿。

(五)、处理措施1、处理原则：早期诊断，早期治疗，控制并防止炎症扩散。

及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。

（1）非手术治疗：a、抗生素治疗：早期、联合、足量、足程，联合运用抗生素至症状消失后3周左右。

b、全身辅助治疗c、局部制动：皮牵引或石膏托固定。

(2)手术治疗目的：引流脓液，减少毒血症状；阻止慢性转变。

方法：干骺端钻孔引流或开窗减压，术后处理：留置冲洗，量1500-2000ML。

二、慢性骨髓炎(一) 病因急性期未能彻底控制感染，反复发作；低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。

致病菌：金葡菌为主，绝大部分为多种细菌混合感染。

(二) 病理死骨、死腔、窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。

(三) 临床表现和诊断1、症状体征：患肢增粗、变形，儿童肢体短缩或内、外翻畸形，皮肤菲薄色泽暗，慢性溃疡或窦道，分泌臭味脓液，死骨排出，周围皮肤色素沉着，湿疹样改变，急性发作期症状和慢性中毒表现。

2、X线：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨质硬化骨膜反应不规则，周围有空隙，有死骨形成。

3、CT：显示脓腔和小型死骨。

(四) 处理原则：治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死5分钟，详讲，图片，举例，提问。

略讲，1分钟图片讲解，2分钟4分钟讲解，图片4分钟讲解，图片腔。

1、病灶清除术2、消灭死腔的方法：1)蝶形手术--死腔不大2)肌瓣或松质骨填塞--死腔较大3)闭式灌洗4)抗生素链珠填塞(五) 护理1、护理评估2、护理措施（1）一般护理a卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防止发生病理性骨折，减轻疼痛。

b营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血。

（2）疼痛的护理（3）维持正常体温（4）用药护理：遵医嘱及时使用抗生素。

（5）引流管护理（6）加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合。

3、健康教育（1）长期彻底治疗（2）伤口护理和营养调整（3）功能锻炼骨与关节感染一、概述骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。

好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。

骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。

椎体结核约占99％腰＞胸＞胸腰＞颈、骶尾椎（一）病因1原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。

2机体抵抗力下降（二）病理1髋、膝关节结核—病理单纯性滑膜结核、单纯性骨结核：发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，则关节功详细讲解10分钟，结合图片，举例，强调饮食护理、患肢制动的重要性。

重点讲解持续闭式冲洗的观察及护理1分钟，略讲。

导入，和内科肺结核病的相关知识相联系，曾经学过的知识点略讲。

2分钟。

3分钟，用多张图片让学生理解难点。

强调早期治疗对预后的影响。

能不受影响。

全关节结核：2脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。

边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。

椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：(1)椎旁脓肿(2)流注脓肿三、临床表现（一）全身症状：1慢性中毒症状。

食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低热盗汗等，一般不明显，发病缓慢，病变活动期表现较明显。

也有起病急骤，高热及毒血症状，多见于儿童。

2疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。

儿童可有“夜啼”。

(二)骨与关节结核—体征1压痛、局部肿胀、关节积液2寒性脓肿3窦道与瘘管4截瘫5病理性骨折或病理性脱位6脊柱结核---拾物试验阳性：腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。

7髋关节结核---四字试验阳性：患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。

托马斯征阳性：患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。

8膝关节结核：浮髌试验阳性。

（三）病变静止后的后遗症1.关节功能障碍：关节腔的纤维性粘连、强直所造成。

2.关节畸形：屈曲挛缩畸形脊柱后凸畸形。

3.肢体长度不等：儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。

四、骨与关节结核—辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查（三）超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。

（四）关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。

五、治疗（一）、非手术治疗—全身治疗1支持治疗1)注意休息，必要时绝对卧床休息。

2)加强营养。

3)贫血者纠正贫血10分钟，结合临床实例讲解。

全身症状在内科肺结核护理中已学过，略讲，局部症状、体征结合多张图片形象的讲解。

能示范的体征采取和同学互动的形式，加深印象和理解。

略讲1分钟2 抗结核治疗3控制细菌感染，混合感染者可给予抗生素治疗。

（二）、非手术治疗—局部治疗1 局部制动1)石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月2)牵引：皮牵引、骨牵引2 局部注射抗结核药物---适用于单纯性滑膜结核的患者优点：药量小、局部浓度高、全身反应小。

注意：寒性脓肿避免反复抽脓和注入抗结核药物，以避免形成寒性脓肿（三）、手术治疗1切开排脓：适用于寒性脓肿有混合感染者、体温高、中毒症状明显者2病灶清除术六、护理（一）骨与关节结核—护理诊断（二）骨与关节结核—护理目标（三）护理措施1 缓解疼痛：2 改善营养状况:3 维持有效的气体交换4 康复护理5 抗结核药物治疗的护理全程规则，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。

6术前护理7术后护理（四）骨与关节结核—护理评价（五）健康教育小结1、化脓性骨髓炎的病因、病理、临床表现和处理原则、护理。

思考题：1、急性血源性骨髓炎的非手术治疗方法是什么？2、化脓性骨髓炎的引流管护理？10分钟，图片，结合临床实例讲解。

1分钟，略讲。

12分钟，用丰富的美食图片强调加强营养在治疗结核病中的重要性。

强调休息，用亲身经历感受举例。

强调全程规律服药的意义和重要性，用临床实例和自己的服药感受分析患者不能正规坚持治疗原因，灌输在抗痨化疗中健康宣教的重要性。

教会学生观察药物不良反应和发生不良反应后的正确的处理方法。

1分钟，略讲。