□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名 性别 关系登记表编Βιβλιοθήκη ：一 寸 光 阴 不 可轻
老人信息登记表
助老卡编号：
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姓名 文化程度 婚姻状况
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性别 政治面貌 身份证号
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□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
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家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及 用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
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老人或家属签 字
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XXXX 年 月 日
建档人签字
XXXX 年 月 日
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