护理评价：患者术前未发生脑疝。
术前护理诊断及措施
二、疼痛：与血液刺激脑组织有关 三、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关 四、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险
术后护理诊断及措施
一、潜在并发症：脑疝 与颅内压力高、脑水肿有关
护理措施： ①严密观察神志、瞳孔和生命体征 。 ②绝对卧床休息，抬高床头10°~15°，头偏 一侧，防窒息。③遵医嘱给药，观察用药效果并 做好护理记录。④避免引起颅内压增高的各种因 素
1.病历介绍 2.护理诊断及措施
3.疑难问题讨论
病历介绍
易爱英，女，42岁，因突发左侧肢体活动障 碍1天于2019年8月25日16:00急诊入神内ICU。 体查：T：37.2℃，P：87次/分，R：17次/ 分,BP:164/110mmHg，随机BS：11.7mmol/L。 神志嗜睡，双侧瞳孔等大等有对光反射灵敏， 直径约3.0mm。左侧肢体肌力0级，急诊CT示： 右侧基底带区脑出血破入脑室。既往有高血压， 糖尿病病史。初步诊断：1、脑出血 2、高血压 病③级，极高危组 3、糖尿病。入院后予以20% 甘露醇（脱水），捷凝（止血）， 西咪替丁 （护胃），忆真慷（护脑），尼群地平PO降压。 入院全套血结果K:3.02mmol/L;WBC:12.5*109 /L。
术后护理诊断及措施
• 四、体温过高：与颅内血液刺激，肺部感染有关 护理目标：体温正常 护理措施：严密监测体温，积极治疗原发疾病。遵医
嘱予以物理降温及药物降温。做好基础护理。
护理评价：9月9日患者体温恢复正常。
术后护理诊断及措施
五、营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加 ，糖代谢紊乱有关。 护理目标：患者能正常进食 护理措施： 在病情允许下，尽早训练患者的吞 咽功能，指导家属正确糖尿病的饮食知识及其重 要性，使其了解在坚持药物治疗的同时，辅以营 养支持的意义。严密监测血糖的变化。 护理评价：9月12日患者经口进食好
病历介绍
8-27：患者神志昏睡,生化结果示BS:18.2mmol/L ，HB1C：7.47%遵医嘱予以0.9%生理盐水+胰 岛素25u持续泵入。头CTA+肺部+上腹部结果示 ：右侧基底带区脑出血并破入脑室，考虑活动 性出血可能性大，双肺上叶继发性结核，右肾 结石，患者神志加重，出血性增加，予以转我 科行手术13：40，BP：202/112mmHg,予以硝 普钠组液体4ml/h泵入。 于14:00急行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。 于19:20突发右侧瞳孔放大，对光放射消失，复 查CT结果为术后并发急性出血，出现脑疝，急 行二次手术。
病历介绍
术后第3天：T：38.0~38.7℃，考虑肺部感染的可 能性，骨窗张力高，予以肠内营养能全力泵入。 患者11:00血糖3.6mmol/L
9月1日（术后第5天）:神志浅昏迷，T： 38.0~38.7℃（给予物理降温后体温下降），骨 窗压力较前减轻。最高血糖约25.4mmol/L.
9月3日（气管插管第7天）：T：37.5~38.2℃，骨 窗压力较前好转，CT示：脑水肿较前减轻，出量 与入量相差约1500ml。
护理评价：8月27日 患者出现脑疝
术后护理诊断及措施
二、有感染的危险：与长期卧床、血糖代谢紊乱有 关 护理目标：患者没有发生感染。 护理措施：①提供良好的病房环境。合理控制 饮食，保证足量热量和蛋白质供给以增强机体抵 抗力。②做好基础护理保持口腔、皮肤（尤其是 骶尾部及足），会阴及导管，任何操作注意无菌 ，防止感染。密切监测体温。③观察有无感染发 生有关的症状和体征。防止交叉感染。 护理评价：9月9日患者肺部感染得到控制。
术后护理诊断及措施
三、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺部感染、肺 栓塞有关。 预期目标：病人呼吸道保持通畅 护理措施：为病人提供舒适环境。协助病人翻 身拍背。遵医嘱雾化吸入湿化气道促进排痰，平 喘。及时吸出呼吸道痰液。密切观察患者呼吸及 胸痛情况。遵医嘱使用抗生素。 护理评价：9月15日，患者痰明显减少
病历介绍
9月4日：患者自主呼吸平稳，血氧饱和度良好， 予以பைடு நூலகம்除气管插管，四肢略有水肿，痰细菌培 养+药敏：阴沟肠杆菌细菌。
9月7日：患者痰较多，自主咳出困难，予间断拍 背吸痰，患者四肢水肿加重，按压无凹陷性水 肿。BS示：左侧下肢深静脉完全性栓塞，患者 呼CT吸A，频予率患快者，肢sp体o2抬：高85制%动~9，2%控，制予入明量日。复查
患者四天未解大便，予开塞露塞肛。
9月22日 血红蛋白75
9月26日 遵医嘱停胰岛素泵入改三短一胰岛 素皮下注射。
标题
术前护理诊断及措施
一：潜在并发症：脑疝 与脑出血增加有关
护理措施：①严密观察神志、瞳孔和生命体征。 ②绝对卧床休息，抬高床头10°—15°，头偏一 侧，防窒息。③遵医嘱给药，观察用药效果。④ 避免引起颅内压增高的各种因素。
病历介绍
术后第1天：神志浅昏迷，予以头孢曲松（抗炎）、 止血敏（止血）、硝普钠（降血压）、泮托（护 胃）、沐舒坦（化痰）、氨基酸和脂肪乳（肠外 营养）、白蛋白（减轻脑水肿）、尼莫地平（抗 血管痉挛）。
术后第2天：T：36.5~37.5℃，BS：4.5~8mmol/L， CT回报：右侧基底节区不规则片状高密度影，边 界模糊，周边可见广泛水肿影，右侧脑室受压， 双侧脑室内见高密度影，中线结构向右移位，10 ：吸0音0稍突弱发，sp予o2呼在吸85机%辅~9助0%呼，吸R，达血28常次规/分示，：听HB诊：呼 81.0/L。
9月8日：肺CTA：右肺动脉主干：右肺下动脉及其 分支见多发充盈缺损影，予低分子甘素钙0.4ml 皮下注射（Bid）。
病例介绍
9月9日：神志模糊，患者无发热，肺部感 染好转双下肢水肿逐渐减退，予醒脑静（ 促醒）、复方甘草酸（护肝）、华法林 1.25mg po、抗凝及营养支持，持续胰岛
素泵入控制血糖，口服降压药控制血压。 9月15日患者头部伤口已拆线，愈合良好。
术后护理诊断及措施
六、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫，下肢静脉栓 塞有关
七、潜在并发症：低血糖、应激性溃疡 八、体液过多 九、有废用综合征的危险