2020年中国帕金森病治疗指南更新要点（全文）近年来，国内外无论是对帕金森病发病机制的认识，对早期诊断生物标志物的发现，还是对治疗理念的更新以及治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。
为了更好地适应其发展，指导临床实践，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组对2014年制定的中国帕金森病治疗指南（第三版）（以下简称“2014年指南”）进行了修改和更新，中国帕金森病治疗指南（第四版）（以下简称“2020年指南”）于2020年12月重磅发布！两版指南进行了对比，重点总结了指南的更新亮点，下面带大家快速了解一下新版指南！指南的更新亮点2020年第四版指南较2014年第三版指南：更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；新增了开-关现象的处理方法；更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案；新增了治疗进展的若干新药物；新增了人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理；更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。
1、治疗原则2020年指南中帕金森病的治疗原则与2014年指南一致，强调了多学科治疗模式。
➤坚持综合治疗，应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。
➤强调多学科治疗模式，药物治疗仍为首选，并结合手术、运动与康复、心理干预等多种治疗手段；同时，提倡在临床条件允许的情况下，组建神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科的医生团队。
➤明确全程管理，目前的治疗仍以改善症状为主，不能阻止病情的发展，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
2、药物治疗一、帕金森病的用药原则2020年指南中帕金森病的用药原则与2014年指南基本一致，在治疗目标中增加了“避免或降低不良反应”。
二、早期帕金森病的药物治疗（一）早期帕金森病的疾病修饰疗法目前临床上仍缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括MAO-BI（雷沙吉兰和司来吉兰）和DAs （罗匹尼罗）。
较2014年指南去掉了普拉克索和大剂量（1200ｍｇ/d）辅酶Ｑ10。
（二）早期帕金森病的症状治疗1. 2020年指南更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗的方案和流程。
图2 帕金森病的药物治疗流程对比（2014年指南Vs. 2020年指南）2. 新增了治疗进展的若干新药物，更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。
➤疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。
➤去掉了麦角类DAs的相关内容。
5种非麦角类DAs之间的剂量转换为：普拉克索∶罗匹尼罗∶罗替高汀∶吡贝地尔∶阿扑吗啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因个体差异仅作参考。
指出在疾病早期左旋多巴和多DAs均小剂量联合使用，充分利用两种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应，临床上现很常用，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。
➤ MAO-BI中增加了国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺，去掉了司来吉兰与维生素E合用的信息。
➤COMTI中增加了奥匹卡朋。
➤增加了金刚烷胺缓释片（国内未上市）。
3. 首选药物推荐进行了调整。
2020年指南中对“晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患”的首选药物推荐与2014年指南相同。
对“早发型帕金森病患者，不伴智能减退”的首选药物推荐进行了调整。
三、中晚期帕金森病的药物治疗1. 新增了运动症状及姿势平衡障碍的治疗推荐：➤疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。
力求改善运动症状:增加在用药物的剂量或添加尚未使用的其他抗PD药物。
➤冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生。
目前尚缺乏有效的治疗措施，增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能奏效。
此外，适应性运动康复、暗示治疗如步态和平衡训练、视觉提示、听口令等可能有益。
2. 更加详细地提出了症状波动处理治疗方案和流程。
图4 运动波动的处理原则对比（2014年指南Vs. 2020年指南）2020年指南对剂末现象的处理进行了更新：➤强调了调整合理服药时间，避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前1 h或餐后1.5 h服用复方左旋多巴，调整蛋白饮食可能有效。
➤新增了新型的左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊（Rytary）可以快速到达并较长维持血药多巴浓度，减少给药次数，缩短“关”期，减少症状波动（未上市）。
➤新增了腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能有用。
此外，还新增了开-关现象的处理方法。
3. 更加详细地提出了异动症处理治疗方案和流程。
图5 异动症的处理原则对比（2014年指南Vs. 2020年指南）2020年指南更新内容主要有：（1）剂峰异动症：➤新增若伴有剂末现象，减少每次复方左旋多巴的剂量，增加每日次数。
➤2020年指南中金刚烷胺对改善异动症的证据为有效（MDS 循证：有效，临床有用），金刚烷胺缓释片是目前唯一获批用于治疗左旋多巴相关的异动症。
2014年指南中其对改善异动症为有帮助（C 级证据）。
（2）双相异动症：➤新增目前的MDS循证提示普拉克索被评估为证据不足，待进一步研究。
➤去掉了微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯或乙酯、作用于基底节非ＤＡ能的腺苷A2A受体拮抗剂的内容。
（3）肌张力障碍：➤将肌张力障碍分为清晨、开期和关期三种类型。
对清晨肌张力障碍的处理方法基本无变化。
➤新增了“关”期肌张力障碍的处理方法为：a.增加复方左旋多巴的剂量或次数。
b. 加用DAs、COMTI 或MAO-BI。
➤“开”期肌张力障碍的的处理方法为中增加了若调整药物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。
（4）新增了某些药物难治性异动症的处理方法：可以使用左旋多巴/卡比多巴肠凝胶制剂、丘脑底核-DBS 和GPi-DBS 手术治疗可获裨益（MDS 循证有效，临床有用），也可使用阿扑吗啡皮下注射。
四、非运动症状的治疗2020年指南更加详细地介绍了非运动症状（睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍及精神及认知障碍）的治疗方案。
1. 睡眠障碍60%~90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍主要包括失眠、RBD、EDS和RLS（2014年指南RLS归在感觉障碍下）。
表1 不同类型睡眠障碍的治疗建议2. 感觉障碍的治疗2020年指南除调整了RLS的位置外，还增加了由其他共病引起的疼痛的治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。
通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。
3. 自主神经功能障碍的治疗2020年指南与2014年指南基本一致。
4. 精神及认知障碍的治疗2020年指南更加详细地介绍了精神及认知障碍，进一步分为抑郁、焦虑和淡漠，幻觉和妄想，冲动强迫行为，认知障碍和痴呆详细阐述，并增加了流行病学数据。
（1）更加详细地介绍了帕金森病伴抑郁、焦虑和淡漠的治疗约35%的患者伴随抑郁，31% 的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。
➤PD 伴抑郁抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性。
治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTMS）。
当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs），见表2。
➤PD 伴焦虑：目前关于帕金森病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等。
➤PD 伴淡漠：对于帕金森病伴淡漠的治疗也缺乏证据充分的药物，DAs类药物吡贝地尔、胆碱酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。
（2）丰富了幻觉和妄想的治疗推荐幻觉和妄想等发生率为13%~60%，其中视幻觉是最常见症状。
首先要排除可能诱发精神症状的抗PD 药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和DAs。
对症治疗在2014年指南中氯氮平或喹硫平的基础上增加选择性5-羟色胺2A 反向激动剂匹莫范色林（MDS循证：证据有效，临床有用）的临床证据也较充分，由于不加重运动症状在国外被批准用于治疗帕金森病相关的精神症状。
（3）新增了冲动强迫行为（ICBs）的内容ICBs是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，包括冲动控制障碍（ICDs）、多巴胺失调综合征（DDS）、刻板行为等。
3种类型在PD 中的发生率分别为13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。
3种ICBs的治疗尚缺乏有效的循证干预手段，临床处理比较棘手，因此重在预防。
（4）丰富了认知障碍和痴呆的治疗推荐25%~30% 的PD 患者伴有痴呆或认知障碍。
2020年指南增加了首先需排除可能影响认知的抗PD 药物，如抗胆碱能药物苯海索。
若排除了药物诱发因素后，可应用胆碱酯酶抑制剂，在2014年利伐斯的明、多奈哌齐的基础上新增了加兰他敏。
并提出目前还没有充分的证据证明美金刚有效。
除此之外，对于PD 伴轻度认知障碍的患者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑制剂治疗。
五、新增了人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理此外，2020年指南还更新了手术治疗、康复与运动疗法、心理干预、照料护理等相关内容推荐意见，这里不再一一赘述。
通过本文，希望大家能对新版指南有一个更好的认识。