临床表现
空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。
即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。
实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内 (或腹膜后)出血，即失血性休克。
腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。
❖ 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。
全脾切除后 2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为
1/3脾脏
保脾原则:
➢ 先保命后保脾是基本原则。 ➢ 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 ➢ 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 ➢ 联合应用几种术式更为安全实际。
脾脏损伤:延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周 围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典 型的症状。
层缝合； 十二指但肠无穿穿孔孔:两和层胰横腺向损修伤补；；十二指肠断裂:
侧侧吻合术或十二Ⅱ指级肠:十憩二室指化肠术破；裂胰，十无二胰指腺肠损伤伤:胰；十
二指肠切除术。 Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤
Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤
小肠破裂
损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法:
分类
闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。
开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤: 如内窥镜检查。
病因
战争、交通事故、工伤意外、打架 斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、 作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改 变
憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。
胃损伤
损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹 膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈 下游离气体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法:
胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。
十二指肠损伤
损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。
脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
脾组织移植
非手术治疗 粘合凝固止血
缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎
脾动脉结扎 全脾切除＋自体
脾脏损伤:手术方法
脾切除术: 脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术
纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术:
确定性手术治疗:剖腹探查
手术前准备:
吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配 血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管， 静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。
手术:
经右腹直肌切口或正中切口
先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的
清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置 引流
术后处理:
诊断性腹腔穿刺
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
腹腔穿刺
腹腔灌洗
诊断性剖腹探查术指针
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩 大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊； 术中探查发现以下情况，应考虑:
腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十 二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气 肿，右肾周围有空气、肿胀。
治疗原则:手术为主。
手术方法:
Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：
肠壁内血肿:小血Ⅰ肿级自:行十吸二收指；肠大挫血伤肿，切有开十清二除指，肠浆壁肌血肿，
1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
治疗现场Biblioteka 救:优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。
非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素
脾脏损伤:保守治疗
适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。
脾脏损伤:分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
腹部损伤 Abdominal Trauma
第一节 概 述
➢范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部， 导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤
➢特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、
保留胰腺功能、制止胰瘘手、术处的理目合的并是伤旷置。十二指肠，
手 胰术腺方挫法裂:伤:缝扎止血+引流减修管术少补减；胰后压腺，至胃部分十体大及泌二外部十。指，切二胰肠胃除指十内窦，肠二置部胰切指乳切大除肠胶除，
胰 术 断 胰腺；端头体近缝严尾断合重断端+挫远裂 胰 裂断伤腺、端空断:胰近肠裂腺断Ｙ或空端吻胰肠缝合十B神囊Ｙ合-二+Ⅱ经切吻+胰指远式干开合尾肠断胃切减；、胰管肠损端空断压脾管空吻伤胰肠术。切空肠合:腺吻，除十肠吻。、合胆术二吻合脾术总；指合，切，管近肠，胃除迷或胆空走胆
辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规 正常。X线腹透左膈诊升断高:外，伤活性动脾受破限裂，(被膈膜下下无破游裂离转气 体。腹穿:左下腹顺为利真抽性出破暗裂红)、不失凝血固性血休5克ml、。弥漫性 问:诊断及依剧、治腹疗膜要炎点、左季肋部软组织挫伤
肝破裂
体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。 手术方法:
剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查；
首先发现并处理威胁生命的损伤，如气 道梗阻、张力性气胸等；
判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重 要；
诊断不明者需严密观察。
注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输 尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探 查胰和胃后壁。
处理原则:先止血后修补，先重后轻
病例
患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。
有无内脏损伤
早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。
哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明 显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者， 提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持 脏器功能及营养、防治感染、处理并发症
第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤 闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。
脾破裂
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)， 后者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血腹膜刺激征 治疗原则:保命第一，保脾第二。
有无复合伤
腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤
辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜 后积气等；选择性动脉造影； Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于 B超
病案思考
男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。
病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被 车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头 晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。
体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发 育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软， 气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见 4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳 痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。
❖ 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。
诊断
受伤史:
受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。
症状与体征:
开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。
诊断步骤:
有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→ 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。
特点:
伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。
表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
脾脏损伤:暴发性感染
Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI
1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏 迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克