准术式。 • 本世纪初随着微创介入技术的兴起，颈动脉保护伞的运用，使得
颈动脉支架植入（CAS）成为治疗颈动脉狭窄的一项安全有效的 手段。
CAS vs CEA
• (CREST) 10 years result
• CONCLUSIONS: NO significant difference between CAS and CEA
Brott T G, Howard G, Roubin G S. Long-Term Results of Stenting Versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis.[J]. N Engl J Med, 2016, 64(2):10211031.
• 他丁类降脂药稳定斑块，减少栓塞事件。 • 术后1、3、6、12月，之后每年随访。
小结
• 颈动脉支架植入（CAS）是颈动脉狭窄的一项安全有效的治疗手 段。
• 大面积缺血性卒中及出血性卒中是CAS围术期严重并发症，影响 患者预后。
• 充分术前管理与评估；注意术中操作技巧，突发事件的处理；术 后管理得当可以降低CAS围术期并发症的发生率。
精益·精准·精诚
• 支架内急性血栓形成 • 颈动脉窦压迫综合征（窦性心动过缓 低血压）
CASE 2 首次手术（左锁骨下+右颈动脉）
二次手术（左颈动脉）
术后脑出血
手术并发症
• 急性脑卒中 • 再灌注脑损伤、脑水肿、颅内高压、颅内出血
• 支架内急性血栓形成
• 颈动脉窦压迫综合征（窦性心动过缓 低血压）
CASE 3
• 高危因素（高血压 近期卒中 颈动脉重度狭窄或闭塞 对侧近期手术 术 前颅内代偿差）
• 术后严格控制血压是防治CHS的关键（目标值120mmgh，或低于基础 血压20%-30%）
• 自由基清除剂（丁苯肽 依达拉奉） • 甘露醇脱水／降颅压
术后管理
• 术后继续运用双联抗血小板治疗，必要时联合运用质子泵抑制剂 预防消化道出血事件。
CASE 4
术后心动过缓
术后患者出现显著性窦 性心动过缓伴交界性异 搏心率，心率30-40bpm 伴循环低血压。给予阿 托品、多巴胺效果欠佳， 植入临时起搏器1周后恢 复。
安装临时起搏器后心电图
预防措施
• 术前管理与评估 • 术中操作技巧，突发事件的处理 • 术后管理得当 • 远期随访完善
术前管理与评估
手术并发症
• 急性脑卒中
• 再灌注脑损伤、脑水肿、颅内高压、颅内出血 • 支架内急性血栓形成 • 颈动脉窦压迫综合征（窦性心动过缓 低血压） • 围术期心梗
CASE 1
术后脑卒中（次日）
术后半年脑软化灶
术后1年再次新发脑梗塞
手术并发症
• 急性脑卒中
• 再灌注脑者出现消化道出 血，停用抗板药物，出 现右侧肢体一过性麻木/ 无力，MR提示:左侧基 底节区腔隙性埂塞。 超声提示左侧颈动脉支 架内闭塞
手术并发症
• 急性脑卒中 • 再灌注脑损伤、脑水肿、颅内高压、颅内出血 • 支架内急性血栓形成
• 颈动脉窦压迫综合征（窦性心动过缓 低血压）
植入起搏器治疗。
术后管理
• 高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome）由于严重的颈动脉 狭窄促使颅内长期处于低灌注状态，并适应了较低的血流量；当血管 重建后，颅内血管床不能立即适应增加的灌注压，出现脑水肿甚至脑 出血等并发症。表现为剧烈的头痛、喷射样呕吐等颅内高压表现。
• 术前常规检查和准备 • 斑块性质评估 • 入路及弓型评估 • 心血管系统评估 • 术前药物管理 • 高血压管理 • 血糖管理
术中操作技巧，突发事件的处理
• III型主动脉弓（选择合适入路、同轴技术） • 颈总开口病变（双导丝技术， no touch） • 治疗前行全脑动脉造影，明确颅内代偿情况，是否存在串联病变 • 选用头端软的导丝通过病变，近闭塞病变可选用微导丝配合微导
CAS vs CEA for ACS
• (ACT I ) 5 years result Conclusion: CAS was noninferior to CEA for asymptomatic patients with severe carotid stenosis
Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis NEJM CAS vs CEA for asymptomatic cas for 5 years; ACT I ClinicalTrials
术后管理
• 神经系统评估 1）观察神志意识、双侧瞳孔及对光反射 2）四肢感觉、运动、肌力以及病理征 3）语言、视野
术后管理
• 生命体征和血流动力学监测 • 心电、血压、血氧监测； • 心电图 • 心肌酶（冠脉事件） • 颈动脉彩超 • TCD
术后管理
• 血压管理 • 控制性降压 ，目标值120mmgh，或低于基础血压20%-30% • 如心率慢、血压低，可给予阿托品、多巴胺泵入维持生命体征 • 出现显著性心动过缓、长RR间期合并脏器供血不足现象，应积极
颈动脉支架围术期并发症 及预防措施
吴巍巍 赵克强 Attending医师 北京清华长庚医院血管外科 2018年8月10日
历史
• 1937年动脉造影用于颈动脉狭窄和闭塞的诊断。 • 1951年Fisher描述了颈动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄和闭塞与脑
缺血的关系。 • 1954年，Eastcort成功地完成了第一例颈内动脉硬内膜剥脱术。 • 自从上世纪60～70年代，颈动脉内膜剥脱术(CEA)已成为一种标
管，选择合适直径的保护伞 • 病变预括到位再植入支架，尽量不后扩 • 堵伞后应尽早取出保护伞恢复颅内血流 • 困难收伞可让患者转动颈部配合或自制MPA收伞装置 • 收伞后复查造影，如有颅内栓塞及时处理
术后管理
• 神经系统功能评估 • 生命体征和血流动力学监测 • 血压管理 • 高灌注综合征的防治 • 抗血小板药物运用 • 定期随访复查