浙江省综合医院等级评审标准
（2010版）
恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印
2010.11
一类指标（否决指标）
一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。

二类指标（准入指标）一、综合管理
（一）规模与资源
张
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全（一）综合质量
（三）院感质量
（五）临床检验质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
二类技术指标检查
一、技术指标概述
技术指标是二类指标的第三部分。

旨在检查医院的技术水平。

技术指标设置：共提供26个专科的病种、
操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。

二、技术指标检查及达标要求
具体检查及达标要求见表1。

以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。

其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。

标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。

各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。

三、技术指标检查方法
检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。

若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。

若医院病历中的手术是外院或兄弟医院的医生为第一主刀的，此病历不能算。

四、技术指标的若干说明
为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算，最多可以有一个专科特色来替代其它专科。

标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。

标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。

标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。

三类指标（评价指标）一、医院服务管理
二、患者安全目标。