临床表现
部位 性质 诱因 以发作性胸痛 为主要临床表 持续时间 现，典型的疼 缓解方式 痛特点： 体征

症状
临
床
表
现
症状 典型心绞痛具有以下5个特点
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可 波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于30min （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活 动或舌下含用硝酸甘油。
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
冠状动脉痉挛
15％患者无显著狭窄可能
提示
小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
分类、分型
稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛

（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。 心绞痛的发作程度、频度压
吸烟:发病率高出2-6倍 糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病 遗传:发病率高出5倍 冠心病
职业:脑力活动
A型性格者
险近 因年 素来 还发 有现 ：的 危
血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染
心 绞 痛
剧烈活动 缺氧
体征
平时无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑 、出汗 听诊可发现心尖部收缩期杂音

实验室及其他检查
心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
心脏彩超 放射性核素检查 冠状动脉造影
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常 。

冠脉内径正常
冠脉扩张 血流量增加 4-7倍
剧烈活动 缺氧
心脏负荷
冠脉硬化、 管腔狭窄、 闭塞 冠脉扩张性
心肌供血
心绞痛
定 义
是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
发病机理及病理生理
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置，
发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置
新平滑肌细胞 的募集
lipid core 脂核
外膜
临床分型
1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，
心肌无组织形态学改变
2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心
肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死
4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心
肌纤维化
5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血
心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致
病因（危险因素）与诱因
年龄:40岁以上中老年 性别:男女2:1 血脂:胆固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低
实验室和其他检查
4、超声检查：探测缺血区心室壁的运动
异常情况
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 年龄和存在的冠心病危险因素 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
胸骨后及左臂内侧
心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
病 理
冠状动脉造影显示： 至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横 切面的75％以上。
冠状动脉粥样 硬化性心脏病
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施
2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制
3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类
定义
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
鉴别诊断
1、急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。 心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有 异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及 或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉 降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
冠状动脉 血供的分布
左主干 左回旋支 右冠 左前降
需氧、供氧动态平衡
需氧、供氧失衡
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块