降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。75~150 mg/d。不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受 阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证 的患者。常用维持剂量为75 mg/d，1 次口服
3.β 受体阻滞剂：减少心律失常的发生，减低死亡率。推荐 使用无内在拟交感活性的β 受体阻滞剂。
女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23 ％）。
对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛 和CAD
停止运动：心绞痛、步态不稳、室性心动过速、 血压下降
禁忌症：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心力 衰竭、严重心律失常
负荷心电图
分级活动平板或踏车 平板运动试验 阳性标准：ECG改变 主要以ST段水平型或 下斜型压低≥0.1mv 持续2分钟
每日 1 次口服赖诺普利 10~20 mg 每 Nhomakorabea 1 次口服
福辛普利 10~20 mg 每日 1 次口服
分类 巯基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基
冠脉搭桥手术治疗
冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）
经皮冠脉介入治疗（PCI)
经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA） 冠状动脉内血管支架植入术（STENT）
（2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。 （3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI 治疗 。 （4）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药 物曲美他嗪。
变异型心绞痛
变异型心绞痛：继发于大血管痉挛的心绞 痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累 和精神紧张等无关，可因卧床休息而缓解 ，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能 导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室 速、室颤)和猝死
缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝 酸甘油可在2-5分钟内缓解症状
体征
平时一般无异常体征
发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或 出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或 第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是 乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不 全所致）
心绞痛分级（CCS）
I级--一般体力活动不受限 II级--一般体力活动轻度受限 III级--一般体力活动明显受限 IV级--不能进行任何体力活动,静息时也
美托洛尔
25~100 mg 每日 2 次口服 β1 选择性
美托洛尔缓释片 50~200 mg 每日 1 次口服 β1 选择性
阿替洛尔
25~50 mg 每日 2 次口服
β1 选择性
比索洛尔
5~10 mg 每日 1 次口服
β1 选择性
阿罗洛尔
5～10 mg 每日 2 次口服 α、β选择性
钙通道阻滞剂
SouthWestHospital
心脏X 综合征
心脏X 综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又 称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客 观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影 正常，且可除外冠状动脉痉挛。
心脏X 综合征药物治疗建议:
（1）使用硝酸酯类、β 受体阻滞剂和钙拮抗剂单一 治疗或联合治疗。
放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊 髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左 臂的前内侧及小指放射
[临床表现]
疼痛部位: 在胸骨体中段或上段后，可波及心 前区。常有放射痛,常放射至左肩、左臂内侧达无 名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次 心绞痛发作部位往往相似
疼痛性质：主要表现为压迫感.紧缩感.烧灼感. 濒死感，但一般不会是针刺样疼痛
3、发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾
冠心病
[发病机理]
冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡
心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经 经脊髓传至大脑
心前区和相关脊神经分布区域剧痛
疼痛产生机制(补充)
心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心 肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自 主神经的传入神经纤维末梢，经1～5胸交感神经 节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之
血管重建治疗.
表 临床常用的 ACEI剂量
药品名称 常用剂量 服用方法
卡托普利 12.5~50 mg 每日 3 次口服
伊那普利 5~10 mg
每日 2 次口服
培哚普利 4~8 mg
每日 1 次口服
雷米普利 5~10 mg
每日 1 次口服
贝那普利 10~20 mg
每日 1 次口服
西那普利 2.5~5 mg
稳定性心绞痛的治疗
药物治疗 主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生
存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在 选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和 死亡。
发作时的治疗
一、发作时的治疗 1.休息，去除诱因，立即停止活动 2.药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量； 扩张周围血管，减少回心血量 A.硝酸甘油 B.硝酸异山梨酯
稳定型心绞痛
心绞痛（Angina pectoris）
【定义】由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的，缺血、 缺氧而引起的以胸痛为主要症状 的综合征。
稳定型心绞痛
心绞痛发作的位置、性质、持续 时间、诱因、缓解方式在数周内无 显著变化的患者
病因
1、最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管 腔狭窄和/或痉挛； （1）冠心脏病，占 95%以上。（2）严重 的主动脉狭窄或关闭不全。（3）肥厚性 心肌病。（4）先天性冠状动脉畸形。 （5）梅毒性冠状动脉炎 2、诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、 急性循环衰竭等
二、缓解期的治疗
1.硝酸酯制剂：A.硝酸异山梨酯B.单硝酸异山 梨酯
2.ß受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心 肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发 作
3.钙通道阻滞剂 4.其他：曲美他嗪 5.中医中药
表 常用 β受体阻滞剂
药品名称
常用剂量 服药方法
选择性
普奈洛尔
10~20 mg 每日2～3 次口服 非选择性
1.抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞 兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，从而抑制心 肌收缩，减少心肌氧耗量；
2.扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 3.扩张周围血管，减轻心脏负荷 4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心 肌微循环
用于变异型心绞痛的治疗。
预防心肌梗死，改善预后的药物
1.抑制血小板聚集：aspirin
发生心绞痛
冠心病
[辅助检查]
心脏X线检查
多无异常发现或有心脏增大
冠心病
心电图检查
是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查 方法
静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现 非特异性ST－T改变；有陈旧心梗.室内阻 滞和ST-T异常
当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右 胸导联（V3R－V5R）及/或正后壁导联 （V7－V9）。
4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块、 延缓斑块进展、抗炎、降低心血管事件等。
能引起的肝脏损害和肌病。
表 临床常用他汀类药物
药品名称 常用剂量 服用方法
洛伐他汀 25~40 mg 晚上 1 次口服
辛伐他汀 20~40 mg 晚上 1 次口服
阿托伐他汀 10～20 mg 每日 1 次口服
冠心病
动态心电图
连续记录24小时ECG变化，显示活动和症状出现 时心电图变化，从中发现ST－T改变及各种心律 失常
冠心病
冠脉造影
一支冠状动脉狭窄≥50%以上
左前降支狭窄
冠心病
左前降支正常
冠脉造影
右冠脉狭窄
左旋支狭窄
冠心病
放射性核素
核素心肌显像 放射性核素心腔造影 PET：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢 CTA 超声心动图：多数静息无异常；缺血区心室壁的阶
普伐他汀 20~40 mg 晚上 1 次口服
氟伐他汀 40~80 mg 晚上 1 次口服
瑞舒伐他汀 5~10 mg
晚上 1 次口服
血脂康 600 mg
每日 2 次口服
5.ACEI或ARB
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰 竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。 所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益。
段性运动异常；射血分数
CT图像重建法
容 积 再 现 重 建
二
维
曲
面
重
最
建
大
密
度
投
影
重
建
诊断
典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影
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【鉴别诊断】
心脏神经官能症--左胸或心尖部,疼痛太短或 太长,刺痛或隐痛, 喜深呼吸, 可活动, 活动之 后发作，硝酸甘油见效时间长
诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发， 如快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原 来的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相 似的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而 不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋 性增高等昼夜节律变化有关。
[临床表现]
持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟,典型者 3-5分钟，一般不会超过15分钟,最长不超过30分钟
急性心梗--胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休 克.心律失常ST抬高及异常Q波, 酶学改变
非冠心病心绞痛--相关病史和体征, 冠脉造影 阴性
肋间神经痛--持续性刺痛,体位变动加剧,局部 压痛
冠心病
预后
1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后 依次为3支、2支与单支病变 2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差 3、合并糖尿病者预后差 4、决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供 血的范围和心功能